Diagnosis and management of thalassaemia

Diagnosis and management of thalassaemia
M Peters  et al
BMJ 2012;344:e228

La globalización ha permitido que las personas con anemias hereditarias se dispersen. Por ende, las hemoglobinopatías se han vuelto prevalentes en sitios donde no antes no eran usuales.
Tratamiento ha dependido de transfusiones y terapia ferroquelante.
La única cura para la enfermedad es el trasplante de células madres.

Que es la talasemia
Grupo de trastorno autosómicos recesivos heredados que se caracteriza por ausencia o disminución de la síntesis de uno de las dos cadenas polipeptidicas (alfa o beta) que forman la hemoglobina (Hb A: α2β2) y que resulta en anemia.
Talasemia: del griego thalassa (mar) haima (sangre)
Beta talasemia: defecto en cadena beta
Alfa talasemia: defecto en cadena alfa

Poblaciones en riesgo:
Beta talasemia: prevalente en ares del Mediterráneo, Oriente Medio, Asia (sur, central y suroriental) y en China del sur.
Alfa talasemia: Asia suroriental, África e India.
1.5% portadores de beta talasemia (80-90 millones de personas)
5% portadores de alfa talasemia
Alta prevalencia en sitios con endemia por P. falciparum
Formas de Alfa talasemia:
Hidrops fetalis:
Ausencia completa de gen alfa (-,-/-,-). Es una de las causas más comunes de hidrops fetalis. No se puede sintetizar la hemoglobina fetal (α2/γ2). Predomina la hemoglobina Bart (γ4) la cual no es funcional. Esto causa anemia fetal, cor anémico, daño multi-orgánico y muerte perinatal.
Hemoglobina H:
Disfunción de 3 de 4 genes de la alfa globina (-,-/-,α)
Altas concentraciones de Hemoglobina Bart al parto y formación de hemoglobina altamente inestable y no funcional, la hemoglobina H (β4)
El neonato se presenta con anemia hemolítica y hepatoesplenomegalia.

Formas de Beta-talasemia
Cromosoma 11
Más de 200 mutaciones descritas
Portadores: (trazo de talasemia o talasemia menor), individuos sanos.
Beta Talasemia mayor:
Neonatos pálidos y con alteraciones en la nutrición e irritabilidad. Hepatoesplenomegalia masiva y hematopoyesis extra medular.
No tratados: complicaciones de anemia hemolítica severa, retardo en el crecimiento, pobre desempeño muscular, piernas cortas desviadas, tendencia a fracturas patológicas y facies talasemicas (prominencia del  maxilar y agrandamiento frontal)
Aumento en la absorción del hierro lleva a sobrecarga de hierro, especialmente en el hígado y el corazón.
Sin tratamiento la expectativa de vida es corta con la muerte usualmente secundaria a falla cardíaca
50% de los casos de beta talasemia en Asia del Sur tienen co-herencia con hemoglobina E, con un fenotipo clínicamente variable.
Beta talasemia intermedia:
Inicio de síntomas más tardío y más leves. Por definición, el nivel de hemoglobina > 7g/dl. A costa de hiperplasia de MO y esplenomegalia. Aumento en la absorción de hierro sobrecarga el hígado pero no el corazón

Diagnóstico
Síntomas desde el nacimiento: alfa talasemia
Síntomas varios meses después beta talasemia
Glóbulos rojos hipocrómicos y microcitos con VCM <70 y sin respuesta  a la suplencia con hierro.
Confirmar con electroforesis de hemoglobina.
Beta talasemia: Hemoglobina A ausente o muy baja y niveles altos de hemoglobina fetal.
Trazo de beta talasemia muestra HbA2 >4%
Análisis de DNA

Tratamiento:
Asintomáticos:
No tratamiento

Talasemia intermedia:
Transfusiones cuando hagan crisis aplasicas, embarazo, crisis hiperhemoliticas, alteraciones en el crecimiento o deformidades esqueléticas
Indicaciones de transfusión en talasemia intermedia:
Hb <5.0
Hemoglobina en descenso con aumento profundo del bazo
Falla en el crecimiento/pobre desempeño escolar
Disminución en la tolerancia al ejercicio
Falla en dllo secundario
Cambios óseos severos
Embarazo
Infección
Otras complicaciones especificas: ICC, daño pulmonar, HTA, hipertensión pulmonar, úlceras en el pie, priapismo

Talasemia mayor:
Transfusiones regulares
Ferroquelación
Cuidado multidisciplinario
Consideraciones respecto a las transfusiones:
Disminuye la anemia hemolítica, la eritropoyesis ineficaz y la eritropoyesis autógena.
Efecto adverso es la sobrecarga de hierro.
Cada unidad aporta 200 mg/día de hierro
Complicaciones de la sobrecarga: cardiomiopatía, cirrosis hepática, compromiso de glándulas endocrinas, retraso en crecimiento, retraso o ausencia de la pubertad, infertilidad, diabetes mellitus.
La complicación más fatal es la falla cardíaca
Riesgo de infecciones virales
Deben recibir unidades leucoreducidas
Monitoreo de falla endocrina, esquelética, hepática y cardíaca

Monitoreo de la sobrecarga de hierro
Predecir la sobrecarga de hierro cardiaco mediante la ferritina no es confiable
El gold estándar es la biopsia hepática
Estudios no invasivos: RNM

Prevención de la sobrecarga de hierro
Tratamiento cuando la ferritina >1000 (usualmente luego de 10-20 transfusiones)
1960 se introdujo la deferoxamina
Infusión subcutánea 8-12 horas 5-7 días por semana
Aumenta excreción fecal y urinaria de hierro
1980
Deferiprone
Quelante oral
Tres veces al día
2006
Deferasirox oral.
Aumenta excreción fecal de hierro

Otros tratamientos:
Es esencial una buena adherencia al tratamiento
Esplenectomía lo mas tarde posible
Hidroxiurea
La única cura potencial es un trasplante de células madre