sábado, 24 de septiembre de 2011

Telangiectasia hereditaria hemorragica


Telangiectasia hemorrágica hereditaria o síndrome de Osler Weber Rendu
Enfermedad autosómica dominante, afecta 1 en 5000 individuos con diferencias regionales y con prevalencia más alta en comunidades aisladas
Primera descripción: Enfermedad familiar caracterizada por sangrado nasal recurrente, sangrado digestivo con anemia y vasos visibles dilatados en los labios y en la punta de los dedos. Mayoría de los pacientes tienen malformaciones AV en circulación pulmonar, cerebral, hepática, pancreática, espinal entre otras.
Características recientes: HTP, poliposis juvenil, HTP por falla cardíaca de alto gasto por FAV hepáticas, la  cual es reversible con tto de la FAV hepática, estado protrombotico con niveles elevados de factor VII y disfunción inmune.
Mutaciones
-Endoglin OWR tipo 1
-ACRVL1/ALK1 OWR tipo 2
-SMAD4 OWR tipo 3
En términos generales 75% de los pacientes tienen una mutación detectada si se analiza el gen ENG o ACRVL1. Si se usan métodos avanzados de secuenciación se detectan 10% más. 1-3% de los pacientes tienen mutaciones en SMAD4.
Patogénesis:
1.      Histopatología: lesiones cutáneas: vasos dilatados: dilatación focal de la vénula capilar. Hay telangiectasias microscópicas. Las FAV grandes provienen de estas pequeñas y del remodelamiento vascular progresivo
Diagnóstico:
Criterios de Curazao
-Epistaxis: Espontánea y recurrente
-Telangiectasias: múltiples, en sitios característicos: labios, cavidad oral, dedos, nariz
-Lesiones viscerales: Telangiectasias gastrointestinales, malformaciones arteriovenosas pulmonares, hepáticas, cerebrales o espinales
-Historia familiar. Historia en primer grado de HHT acorde con estos criterios
Definitivo: 3 o más criterios
Posible o sospechoso: 2 criterios
Improbable:0-1 criterio
Clínica:
Epistaxis al inicio usualmente a los 12 años de edad, 100% afectados a los 40 años de edad. Telangiectasias en la boca, cara o manos 5-30 años luego del sangrado nasal. Produce anemia por deficiencia de hierro.
Manejo: humidificar la mucosa nasal, procedimientos por otorrino como coagulación endonasal. Peor tto es con cauterización química
Malformaciones vasculares cerebrales: 1. Malformación arteriovenosas 2. Malformaciones cavernosas 3. Angiomas venosos/anomalías dllo venoso 4. Telangiectasias capilares 5. Malformaciones de la vena de Galeno 6. Fistulas piales de alto flujo 7. Malformaciones mixtas.  23% de los pacientes tendrán malformaciones AV. Se debe realizar tamizaje para prevenir un sangrado masivo. Riesgo de sangrado 0.5%/año. Diagnostico: estándar de oro: angiografía. RNM es segura, aunque menos sensible para micro malformaciones. Doppler transcraneal. TTo: embolización, microcx o radiación estereotáxica.
Malformaciones vasculares pulmonares: Están presentes en 15-50% de los casos. Se asocian con complicaciones: ECV, ICT, absceso cerebral, hemoptisis masiva, hemotórax espontáneo. Test de tamizaje: Eco TT con salino agitado, es la más sensible y la de mas bajo riesgo comparado con los estándares que son angiografía pulmonar y angioTAC. El tto es con emboloterapia a los sintomáticos
Sangrado gastrointestinal: 80% de los pacientes tiene telangiectasias en intestino delgado o estomago por cápsula. 25-30% tendrán sangrado asintomático. No se presenta hasta la 5-6 década de la vida. Mujeres tiene mas sangrado. El sangrado usualmente es crónico, lento e intermitente. Dx: EDS. Manejo: tto de la anemia y la deficiencia de hierro. Terapia hormonal, antifibrinoliticos y reporte con tamoxifen, talidomida y sirolimus. Tto endoscópico
Malformaciones vasculares hepáticas: Presentes en el 32-78%. Sintomas solo ocurren en 8% de los pacientes. Sintomas falla cardiaca de alto gasto, hipertensión portal y necrosis biliar. Dx: doppler, RNM, TAC trifásico de hígado. Emblizacion solo provee tto sintomastico transitorio, los síntomas recurren y hay complicaciones en el 30-50% de los casos. Opción trasplante hepático.

Bibliografía
1.      Hereditary haemorrhagic telangiectasia: Pathophysiology, diagnosis and treatment. Blood Reviews 24 (2010) 203–219
2.      International guidelines for the diagnosis and management of hereditary haemorrhagic telangiectasia J Med Genet 2011;48:73e87. doi:10.1136/jmg.2009.069013
3.      Hereditary hemorrhagic telangiectasia: from molecular biology to patient care. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 8: 1447–1456

Bronquiectasias- Presentación

Adjunto una presentación de mi rotación sobre bronquiectasias

jueves, 22 de septiembre de 2011

Sarcoidosis complemento

Presentación de sarcoidosis. Favor revisar el resumen publicado previamente en agosto.

Neumonia adquirida en comunidad. Un análisis critico



Neumonia adquirida en comunidad. Un análisis critico

No siempre las guias son basadas en la mejor evidencia. A veces gran parte son recomendaciones de expertos que se convierten en dogma.

Hipertensión pulmonar

Hipertensión pulmonar

No se deberia iniciar tto especifico sin un cateterismo derecho.
Por favor, no mas uso inapropiado de calcio antagonistas o sildenafil

TAC como tamizaje para Ca de pulmón

artículo del NEJM

Club de revista NEJM Sep 22. Fibrosis pulmonar

No hay absolutamente ningun tto efectivo para la fibrosis pulmonar idiopática. Es urgente identificar tratamientos efectivos que impacten desenlaces duros tales como mortalidad

En la presentación verán un inhibidor de la tirosina kinasa oral, un estudio fase II, que pudiera ser promisorio en esta enfermedad


SAHOS

Presentación con las recomendaciones de las últimas guias en SAHOS

Neumonía Intersticial Linfoide

Link Presentación Neumonía Intersticial Linfoide

BRONQUIECTASIAS

Bronquiectasias

Introducción

Termino derivado del griego bronkia: tubos bronquiales, ek: fuera, tasis: estiramiento.

Definición: Dilatación anormal e irreversible de los bronquios. Se acompaña de tos productiva crónica, obstrucción de la vía aérea e infecciones recurrentes.

Descritas en 1819 por Laennec.

Clasificación más común (Reid):

-Bronquiectasias cilíndricas: bronquio paredes uniformes, gruesas, levemente aumentadas en diámetro. Reducción en el número de subdivisiones bronquiales

-Bronquiectasias varicosas: bronquios irregulares en forma y tamaño. Tienen áreas alternantes de dilatación y constricción. Terminaciones irregulares y bulosas.

-Bronquiectasias saculares: Forma más severa. Bronquios dilatados y balonados con aire y quistes llenos de fluidos o sacular. Da imagen de panel de abejas o grupos de uvas.

Otras formas de bronquiectasias:

-Bronquiectasias foliculares: Definición histológica basada en presencia de folículos linfoides. Usualmente se ve adenopatía hiliar. Factor predisponente: infecciones virales o bacterianas de la niñez

-Bronquiectasias de tracción: Contexto de fibrosis pulmonar

Patogénesis: El proceso que lleva a la formación de bronquiectasias comienza con inflamación (usualmente secundaria a infección, más raro colagenosis e inmunodeficiencias). Destrucción del cartílago bronquial, dilatación del bronquio. Luego disminución en la depuración de MO (por daño en cilios respiratorios). Ciclo repetitivo de obstrucción, daño y colonización bacteriana.

Mecanismo de obstrucción el flujo espiratorio: excesiva producción de moco, alteración en la pared bronquial, constricción del musculo liso. Hiperreactividad bronquial

Epidemiología: vienen disminuyendo. USA 52.3 casos por millón. Más fcte en mujeres que en hombres u en adultos que en niños.

Incidencia no es conocida. Se cree que esta disminuyendo. Varia según el país: Nueva Zelanda 3.7/100.000. USA 52/100000. Prevalencia aumenta con la edad.

Estudios por TACAR muestran bronquiectasias en 15-50% de los pacientes con EPOC.

Características clínicas: Enfermedad persistente o progresiva caracterizada por bronquios de paredes dilatadas.

Síntomas de expectoración intermitente e infección. Produce grandes cantidades de esputo purulento y hay otros síntomas no específicos como disnea, tos y dolor torácico. Además, tos crónica productiva. Rinosinusitis en el 70%, disnea 62%, fatiga 74%. Raros: dolor torácico, hemoptisis. EF: crepitos, sibilancias. Dedos en palillos de tambor son raros. Mayor confusor: EPOC

Etiología: mayoría no tienen una causa clara después de una evaluación extensa. Causa subyacente en 40% de los pacientes.

1. Infecciones: Causa histórica más común, usualmente en la niñez (NAC, pertussis, TB, sarampión). Micobacterium avium complex se esta volviendo mas común. Aspergillus fumigatus puede provocar aspergillosis broncopulmonar alérgica. Se han descrito también en VIH, con conteo bajo de CD4 e infección previa por Pneumocystis o Tb

2. Defensas defectuosas: Inmunodeficiencia común variable es un síndrome heterogéneo se caracteriza por hipogammaglobulinemia, infecciones bacterianas recurrentes y anomalías inmunológicas. Morbilidad es mas por las infecciones asociadas. Disquinesia ciliar primaria se caracteriza por función ciliar alterada y enfermedad sinopulmonar. Ocurre situs inversus en el 50% de los pacientes. Ocurren las bronquiectasias en la 2da-3ra década de la vida.

3. Fibrosis quística: Desorden genético heredado más común en blancos, 30000 personas en USA y 1/2500 nacidos vivos. Es un dx clínico en el contexto de sinusitis y bronquiectasias en los lóbulos superiores. Criterios para el dx son: Concentración elevada de cloro en el sudor (>60mEq/dl) o identificación de la mutación en CFTCR mas 1) enfermedad sinopulmonar, 2)Desordenes gastrointestinales o nutricionales, 3) azoospermia obstructiva, 4)síndrome perdedor de sal y 5) dx de FQ en un hermano. La causa ppal de morbi-mortalidad en FQ son las bronquiectasias y la enfermedad pulmonar obstructiva (90% de las fatalidades). Ha aumentado la sobrevida hasta casis 36.5 años. El síndrome de Young es una condición en hombres y es similar a la FQ. Tienen enfermedad sinopulmonar crónica, azoospermia pero un test de cloro en sudor negativo.

4. Artritis reumatoide: Compromiso pleuropulmonar en <5%. Bronquiectasias en el 25% de los pacientes mediantes TACAR. Preceden o se desarrollan al dx.

5. Deficiencia de alfa 1-antripsina: Bronquiectasias en el 11.3%. Secundario al enfisema??

6. Enfermedad inflamatoria intestinal: Asociación infrecuente, más común en colitis ulcerativa que en enfermedad de Crohn.

7. Aspiración/RGE: Las bronquiectasias pueden desarrollarse muchos años después de la aspiración de un cuerpo extraño. Son la causa en un 4%.

Diagnostico: TACAR: diámetro interno >arteria pulmonar adyacente, carencia de disminución normal del bronquio, presencia de bronquios en el ultimo centímetro cerca a la pleura, presencia de bronquios en la pleura mediastinal y engrosamiento de la pared bronquial

Tratamiento de las bronquiectasias en adultos:

1. Antibióticos: Usados para tratar exacerbaciones agudas, prevenir exacerbaciones y reducir la carga bacteriana

El uso prolongado de abx mejora el esputo pero no tiene efectos en la tasa de exacerbaciones ni cambia las PFP. Azitromicina si reduce el número de exacerbaciones.

Gentamicina nebulizada 40 mg cada 12 horas por 3 días mejora esputo, capacidad de ejercicio, obstrucción de la vía aérea y la desaturación nocturna.

Tobramicina 300 g cada 12 horas por 4 semanas erradica P aeruginosa en 35% de los pacientes y mejora la condición médica en el 62%.

Ceftazidime 1 gramo y tobra 100 mg inhalado cada 12 horas en 12 eses disminuye el número de hospitalizaciones.

No hay estudios al 2007 de RCT con vacunación.

2. Mucoliticos: Bromhexina oral 30 mg q8h mas antibióticos mejora expectoración, cantidad y calidad del esputo y hallazgos auscultatorios. DNAsa alfa no tiene utilidad. Manitol inhalado: mejora limpieza bronquial

3. Anti-inflamatorios: Esteroides inhalados pueden disminuir esputo pero tienen efecto en otros aspectos. IV no hay evidencia. No se ha estudios ibuprofeno en bronquiectasias no FQ. Macrolidos??

4. Broncodilatadores: En algunos pacientes hay respuesta al broncodilatador. Cochrane: no hay revisiones

5. Higiene broncopulmonar-terapia respiratoria: Evidencia variable y conflictiva. Dos revisiones sistemáticas no encontraron evidencia para soportar o refutar este tto.

6. Entrenamiento cardiopulmonar: un estudio concluye que mejora la tolerancia al ejercicio

7. Cirugía: Área localizada y síntomas debilitantes o amenazantes

Bibliografía:

1. Bronchiectasias: Introduction, etiology, and clinical features. Disease a month 2008;54:516-526

2. Treatment of bronchiectasias in adults. BMJ 2007;355:1089-93

sábado, 10 de septiembre de 2011

Linfangioleiomioatosis-Resumen

Resumen Linfangioliomiomatosis

Chest Feb 2008. Arch Bronconeumol 2011:47(2):85-93

Introducción:

Enfermedad rara de las mujeres

Característica: proliferación de células de musculo liso inmaduras (células LAM) y destrucción quística del pulmón

Ocurre en 30-40% de las mujeres con esclerosis tuberosa

Se asocia con mutaciones en el mismo gen de la esclerosis tuberosa.

Clínica: Disnea progresiva, neumotórax recurrente, linfadenopatía abdominal y torácica, y tumores abdominales: angiomiolipomas y linfangiomiomas

Existen 2 formas: esporádica (S-LAM) y asociada a esclerosis tuberosa (TSC-LAM)

TSC: síndrome neurocutáneo autosómico dominante: hamartomas a nivel de pulmón, ojos, órganos, abdominales. Es requisito para el TSC tener compromiso en piel, SNC u ojo.

Patogénesis moléculas y celular:

Causa: mutaciones en gen de la esclerosis tuberosa TSC1 (hamartina, Cr 9q34) òTSC2 (tuberina, Cr 16p13). Controla cto celular, sobrevida y motilidad a través de la vía de señalización mTOR. Esto conlleva a proliferación celular inapropiada, migración e invasión. La hamartina y la tuberina inhiben el mTOR,

Célula LAM: marcadores de musculo liso, invade el parénquima formado acumulos dispersos. Existen dos tipos 1: fusiforme y 2 epiteloide.

Prevalencia, diagnóstico, dx diferencial.

TSC-LAM parece más leve que LAM esporádico.

S-LAM 1 caso por millón

Dx por TAC en pacientes con disnea, neumotórax recurrente o derrame quiloso. O en biopsia de masa abdominal.

Promedio de síntomas: 3-5 años. 2,2 neumotórax antes del dx.

Dx: TACAR: quistes de paredes delgadas mas dx por patología o clínica de TSC.

Dx diff: Histiocitosis de Langerhans y enfisema. Sjogren, bronquiolitis folicular, and NIL, neumonitis de hipersensibilidad, amiloidosis, displasia broncopulmonar, leiomiosarcoma de bajo grado y síndrome de Birt-Hogg-Dube (neumotórax espontáneo, quistes pulmonares, carcinoma de células renales)

Historia natural:

Edad promedio al dx es 35 años de edad. 57% tiene patrón obstructivo, 34% espirometria normal. Disnea en el 50% de los casos. Mortalidad a 10 años es del 10-20% desde el inicio de los síntomas. 30% a 10 años desde la biopsia pulmonar. Neumotórax: Presentación más temprana.

Síntomas pulmonares: disnea de esfuerzos, neumotórax y tos.

Complicaciones pleurales:

Neumotórax en (39-81%) 60-70%. Recurrencia >70% (61-81%). Se debe realizar pleurodesis o pleurectomía

Quilotórax: 7-31%, disnea, dolor torácico y tos no productiva. Causado por obstrucción o ruptura del conducto torácico

Enfermedad renal:

93% de los pacientes con TSC-LAM tienen angiomiolipomas renales

50% con LAM esporádico tiene angiomiolipomas renales

En la mayoría son clínicamente silentes. Puede ocurrir dolor en flanco, hidronefrosis, hematuria y pérdida de la función renal.

Carcinoma de células renales es raro pero debe considerase cuando haya masas solidas con poca grasa

Embarazo y viajes por aire:

10-20%: disnea, ansiedad, hemoptisis, cianosis. Neumotórax en 10 vuelos.

Embarazo agrava la clínica.

Otras manifestaciones extrapulmonares:

Linfadenopatías, linfangioleiomiomas, colecciones abdominales, angiomiolipomas. Ascitis quilosa en 10%

Tto:

Mas común progesterona y con muchas dudas

Broncodilatadores

Sirolimus (N Engl J Med 2011; 364:1595-1606April 28, 2011)

Trasplante pulmonar:

Sobrevida a 5 años 65%. Puede recidivar en el pulmón trasplantado