jueves, 27 de octubre de 2011

Crioglobulinemia

Excelente presentación por el Dr Daniel Jaramillo futuro fellow de Reumatología.
Crioglobulinemia

miércoles, 19 de octubre de 2011

Anticuerpos antinucleares- Resumen Kelley Rheumatology


Anticuerpos antinucleares
Se usan células Hep-2 (lineas de células epiteliales humanas derivadas de carcinoma laríngeo)
Positivo >1:160
Lectura se inicia con diluciones de 1:40
Valores >1:640 sugiere enfermedad autoinmune
<1:80 es poco sugestivo de enfermedad autoinmune, excepto  Les con títulos bajos o sanos con títulos altos
ANA 1:320 (3% de la población)
ANA 1:40 32% de la población
LES: Solicite Anti-DNAds, Anti-SM, Anti U1, snRNP, anti Ro, anti La
Esclerodermia, EMTC, polimiositis: anti-topoisomerasa 1, anticentromero, anti –U1 snRNP o anti tRNA sintetasa
Sjogren: antiRo, AntiLA
Anas positivos no LES: inducido por medicamentos (hidralazina, isoniazida, clorpromazina), infecciones crónicas, enfermedad hepática crónica, otras enfermedad autoinmunes, edad avanzada.
Tipos de patrones en ANAs
Homogéneo o difuso: sugestivo de LES o LES por medicamentos sin esta en títulos >1:640.
-AntidsDNA, histone, anti Mi-2, atiScl-70, antiTRNA sintetasas (Jo-1, PL-7, PL-12, EJ, OJ, KS, Mas)
Periférico o en anillo: en títulos altos es casi exclusivo de LES
            -AntidsDNA, histone
Moteado: menos especifico, se encuentra LES, ETC, esclerosis sistémica, AR, Sjogren y otros
            antiSm, antiRNP, antiRO, antiLA, Kinetocoro (centromero), p80-coilina, MA-I
Nucleolar: esclerosis sistémica. LES en <5%
            AntiKu, RNAP, RNP ribosomal, antiScl-70
Centromerico: CREST, Raynaud, esclerosis difusa, cirrosis biliar primaria, LES y AR
Citoplasmático: Miopatías inflamatorias, hepatopatías y LES
            Difuso: sugestivo de antiP ribosomal
            Moteado fino o difuso: anti Jo-1 o anti tARN sintetasa
            Moteado discreto: contra endosoma temprano y antilisosomas
            Granular: ati M2 contra complejo piruvato deshidrogenasa en CBP
ANAs en LES:
Se pueden clasificar en dos (anti cromatina y antígenos RNP)
Antígenos asociados a cromatinas
-AntiDNA: dsDNA: muy especifico de LES, ocasionalmente en AR, Sjogren y hepatitis autoinmune.
ssDNA: poca utilidad dx, esta en LES y otras entidades
40-70% de LES activo, especialmente en enfermedad renal, fluctúa con actividad y se asocia con hipocomplementemia. Cambios se correlacionan con riesgo de nefritis y inversamente proporcional con C3
Posiblemente contribuyan directamente a la enfermedad renal por la formación de complejos inmunes, fijación del complemento, reactividad cruzada con antígenos renales o toxicidad celular directa
Se pueden observar durante terapia con anti TNF. Puede reaccionar cruzado con otros antígenos tales como el receptor neuronal de NMDA o P-ribosomal en SNC
-Antihistona (nucleosoma): Contra componentes proteicos de los nucleosomas, comunes en lupus, asociado con antidsDNA. Se pueden ver en miositis, esclerosis sistémica, infecciones crónicas como EBV.
70-80% de los pacientes con LES y 95-100% de los pacientes con LES inducido por medicamentos. Bastante especifico de LES. Positivo en 30% de los pacientes con LES con antiDNA negativo
-otros autoantigenos asociados a cromatinas: Observados también en otras enfermedades reumáticas y no reumáticas con significado clínico incierto.
Acx contra p70 y p80 del Ku (subunidad de PK dependiente DNA implicada en repación), acs anti RNA polmerasa 2. Se ha asociado con Raynud, artralgia, engrosamiento de la piel y reflujo GE.
P70: Esclerosis-polimiositis sobreposición
P80 : Esclerosis y lupus
Anti-Ku: Descrito en el síndrome de sobreposición escleroderma/miositis en japoneses y en EMTC. Positivo 10-15% con LES.
Antiribonucleoproteínas
-AntiSM/anti U1RNP: Sm es especifico de LES, está en el 20-30% de los pacientes, gran significado si el antiDNA es negativo. Se asocia con enfermedad renal leve, síndrome cerebeloso orgánico y exacerbaciones de LES. Si se asocia al RNP parecer proteger de enfermedad renal
El U1-RNP es sugestivo de EMTC. Se encuentra en LES en 30-40% de los pacientes. Se asocia a miositis, fenómeno de Raynaud, hipomotilidad esofágica, leucopenia, artralgia o artritis, esclerodactilia y EPID. Títulos bajos: esclerosis sistémica, Sjogren, AR.
Partículas de RNP están involucradas en el splicing del RNA pre-mensajero. Incluyen  U1, 2, 4/6, 5, 7, 11 Y 12 que consiste de RNA nuclear pequeño rico en uridina y un set de polipéptidos incluyendo un core de polipéptidos SM (B/B`, D1, D2, D3, E, F, G)
Acs antiSM son contra este core de SM.
-AntiRo/AntiLA:
Son partículas RNP parte de complejos macromoleculares que procesan transcriptos de polimerasa sde RNA III.
Ro en títulos altos en 60-80% del Sjogren primario, 10-15% de Sjogren por AR.
 25-40% de los LES especialmente el cutáneo subagudo, chillblain lupus, fotosensibilidad, síntomas secos, neonatal con bloqueo cardiaco, síntomas secos, factor reumatoide, asociado a deficiencia de C4, enfermedad pulmonar, linfopenia, trombocitopenia y fibroelastosis cardiaca.
50% antiRO tienen antiLA. Raro tener anti LA sin anti RO.
Anti Ro52kd sin antiRo 60kd se correlaciona con Sjogren, ambos o antiRo60kd es con lupus
AntiLA 50% de los sjogren, 10-15% con LES, LES de inicio tardío y raro en otras enfermedades del tejido conectivo. Positivo en algunos con CBP y hepatitis autoinmne.
Quienes: LES en embarazo, fotosensibilidad inexplicable, LES con ANAS negativos y sospecha de Sjogren
-Anti-P ribosomal: AntiP. Objetivo proteínas P0, P1, P2 de la subunidad ribosomal 60S
Altamente especifico de Les, 10-20% de los pacientes. Relacionado con psicosis y depresión, ocasionalmente con nefritis, compromiso hepático y actividad de la enfermedad.
ANAS en esclerosis sistémica:
Típicamente son contra antígenos nucleolares. La mayoria moteados, son positivos en el 97% de los pacientes. El suero usualmente contiene autoanticuerpos monoespecíficos contra el kinetocoro, topoisomera I o polimerasas de RNA.
Positivos en el 60-90% de los pacientes
-Anticentromero: Acs contras al menos 4 antigenos del centromero (CENP-A, B, C y D9
>10%, mas especifico de las esclerosis forma limitada o CREST(57%). Se encuentran en Raynaud, LES, AR, Sjogren y cirrosis biliar primaria. Otras asociaciones con compromiso en piel limitado, telangiectasias, enfermedad vascular o pulmonar y aumento en el riesgo de malignidad
-Anti-topoisomerasa 1 (Scl-70): Contra la región catalítica de la DNA helicasa topoisomerasa 1.  22-30% de esclerosis sistémica con compromiso de piel proximal, , asociado a fibrosis pulmonar y con compromiso cardiaco y renal, enfermedad de larga duración, cáncer, cicatrices digitales

-AntiARN polimerasas: 20% de los pacientes con forma difusa de la enfermedad, I y III son mas específicos y pueden ser útiles en el dx o predicción de crisis renal
RNAp III predice esclerosis sitemica cutánea difusa con puntaje de piel elevado.


-AntiPM-Scl: Contra los componentes PM-Scl100 y PM-Scl.75 del exosoma (complejo que regula el RNA ribosomal). 3% de los pacientes con escleroderma. Esta asociado a sindrome esclero-dermatomiositis.  Alta incidencia de compromiso muscular, tendinoso y renal., Se asocia con artritis y comproiso en piel en dermatomiositis, calcinosis, manos de mecánico y eczema.

Otros:
-AntiTh ribonucleoproteina nuclear: Se encuentra en 4-16% de los pacientes con la forma localizada de la enfermedad. A veces se asocia a hipotiroidismo. Puede predecir HTYP, enfermedad cutánea liitada, dedos puffy, compromiso en interstino delgado, disminucionen artralgias y artritis

-Antifibrilarina: 6-8% de los pacientes, asociado con forma difusa con compromiso pulmonar, muscular y cardíaco. Contra U3 RNP pequeño

Antitopoisomera 2: HTP y escleroderma localizado

-Anti fosfoproteína nucelar B23: HTP y anticpueros antifibrilarina
-AntiRNAP II trasncription  activator Sp1: Fenomeno de Raynaud y enfermedad indiferenciada
-Anti NOR90

ANAS en miopatía inflamatoria:
Positivos en el 40-80% de los pacientes
Especificos
-Anti-tARN sintetasa: dirigido contra la aminoacil tARN sintetasa, se asocia con el sindrome antisintetasa miositis (dermato o polimiositis): (EPID, artritis y fenómeno de Raynaud, manos de mecánico, líneas hipequeratoticas, esclerodactilia, Telangiectasia facial, calcinosis y sicca, con un pobre pronostico) AntiKS: relacionado con EPID y artritis inflamtoria o con EITC mas que con miositis
-AntiJo1: se encuentra en el 20-30% de las polimiositis y en 10% de DM. Asociado con EPID
-AntiMi-2: 13-21% con DM y manifestaciones dermatológicas (shawl y V)

Sobreposición:
-AntiSRP (anti partículas de reconocimiento) 7-9% de los casos usualmente es miositis grave, compromiso cardiaco.
-Anti-snRNP: EMTC o Les con miositis, miositis-escleroderma y cx indiferenciasdas. U2 snRNP: miosis y esclerodactilia, a veces con LES y sin EPID.
-AntiPM-Scl: 10% de los pacientes con PM-escleroderma y con artritis, lesiones en piel de DM; calcinosis, manos de mecánico y eczema

ANAS en Sjogren
40-96%
AntiRO: 40-95%, asociados con manifestaciones extra-glandulares
antiLA 87% asociados con manifestaciones  extraglandulares y asociación con Anti Ro y factor reumatoide
Acs anti alfa fodrina: 64-67%. Poco comunes en otras enfermedades del tejido conectivo. Asociaciones preliminares con  manifestaciones extraglandulares
Acs beta fodrina: 70% sin asociaciones clínicas

ANAS en EMTC y sobreposición
Universales en estas enfermedades
EMTC requiere antiRNP ANA usualmente >1:1000 y frecuentemente >1:10000. Muchos se desarrollan en una enfermedad especifica

Otras enfermedades
Fenomeno de Raynud 19-30% . riesgo de enfermedad autoinmune
Artritis juvenil: predice desarrollo de uveítis
APS: predice LES
Otras: vasculiides, sarcoidosis, esclerosis múltiples, EII, infecciones
Enfermedades no autoinmunes:  antígeno DFS70: (dense fine speckles 70, lens epithelium derived
ANAs
Sentido estricto son acs contra ag específicos nucleares (DNA o snRNP)
Uso de FANA ha aumentado el espectro a antígenos nucleolares y citoplasmáticos
Enfermedades con ANAS positivos
1. Enfermedades en los los ANAS con utiles para el Dx
Lupus                                                             99-100%
Esclerosis sistemica                                        97%
Polimiositis/dermatomiositis                           40-80%
Sjogren                                                                       48-96
2. Enfermedades para los que se requiere ANA en el dx:
Lupus inducido por fármacos                        100%
EMTC                                                            100%
Hepatitis autoinmune                                     100%
3. Enfermedades para las cuales son útiles para el pronostico
Artritis reumatoide juvenil                              20-50%
Sindrome antifosfolipido                               40-50%
Fenomeno de Raynaud                                              20-60%
4. Enfermedades sin utilidad en el uso de ANAS
Lupus eritematoso discoide                            5-25%
Fibromialgia                                                   15-25%
Artritis reumatoide                                         30-50%
Familiares de pacientes con colagenosis                    5-2%
Esclerosis multiple                                         25%
Purpura trombocitopenica idiopática              10-30%
Enf tiroidea                                                    30-50%
Implantes de silicona                                      15-25%
Enfermedad infecciosasas                              variable
Malignidad                                                     Variable
5. Individuos sanos:
≥1:40               20-30%
≥1:80               10-12%
≥1:160             5%
≥1:320             3%

Historia:
1948: Células LE. Fagocitos con células anucleadas fagocitas, secundaria  apoptosis induca por acs contra deoxiribonucleoproteina
1957: IFI permito desarrollo de FANA

Metodos de detección:
-Inmunofluorescencia:
1. Sustrato celular: usualmente células Hep2 (previamente tejido murido)
2. Suero a evaluar en varias diluciones
3. FITC-antiIgG
4. Evaluación por microscopia de luz
Reportes: titulo y patrón.
Positivo 1:40
Practivas técnicas:
1. Suero a 4 C por 72 horas o a -20c
2. Celulas Hep2 fjas con acetonas
3. Usar FITC
4. Uso de suero referente de la OMC o CDC
-ELISA
1. Suero del paciente
2. Platos cubiertos con el antígeno purificado
3. Acs antiIg humana con enzima
4. Sustrato enzimático con color
Test anticuerpos antiDNA
Problemas: DNA se desnaturaliza y pierde la ds.
1. Radioinmunoensayo de Farr: (gold standard)
Unión de acs a DNAds radiomarcado. Los complejos dsDNA-Abs se precipitan con sulfato de amonio y permiten cuantifiacion del complejo.
2. Test de Crithidia:
Hemoflagelado Crithidia luciliae (sustrado de dsDNA) usado en IFI
Contiene un kinetoplasto rico en dsDNA sin RNA o proteínas nucleares contaminantes
3. ELISA

Otros test especializados:
Inmunodifusión, contrainmunoelectroforesis, inmunoprecipitaciòn, inmunoblot, ensayos de inhibión enzimática.

martes, 11 de octubre de 2011

Purpura trombocitopenica trombotica

En el adjunto pueden encontrar una charla realizada por un compañero de residencia de la Universidad de Caldas. La actividad se desarrolló en la rotación de Reumatología de la U de A, conocida por su alta exigencia academica.  No sobra decir que fue una conferencia excelente, completa y calificada con elogios por los docentes.
Esta presentación resume un tema poco conocido por muchos, pero con una alta mortalidad sino se sospecha y sino se trata a tiempo.
Espero que la disfruten.
Gracias al Dr Daniel, por compartirla con todos nosotros.

PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA

sábado, 24 de septiembre de 2011

Telangiectasia hereditaria hemorragica


Telangiectasia hemorrágica hereditaria o síndrome de Osler Weber Rendu
Enfermedad autosómica dominante, afecta 1 en 5000 individuos con diferencias regionales y con prevalencia más alta en comunidades aisladas
Primera descripción: Enfermedad familiar caracterizada por sangrado nasal recurrente, sangrado digestivo con anemia y vasos visibles dilatados en los labios y en la punta de los dedos. Mayoría de los pacientes tienen malformaciones AV en circulación pulmonar, cerebral, hepática, pancreática, espinal entre otras.
Características recientes: HTP, poliposis juvenil, HTP por falla cardíaca de alto gasto por FAV hepáticas, la  cual es reversible con tto de la FAV hepática, estado protrombotico con niveles elevados de factor VII y disfunción inmune.
Mutaciones
-Endoglin OWR tipo 1
-ACRVL1/ALK1 OWR tipo 2
-SMAD4 OWR tipo 3
En términos generales 75% de los pacientes tienen una mutación detectada si se analiza el gen ENG o ACRVL1. Si se usan métodos avanzados de secuenciación se detectan 10% más. 1-3% de los pacientes tienen mutaciones en SMAD4.
Patogénesis:
1.      Histopatología: lesiones cutáneas: vasos dilatados: dilatación focal de la vénula capilar. Hay telangiectasias microscópicas. Las FAV grandes provienen de estas pequeñas y del remodelamiento vascular progresivo
Diagnóstico:
Criterios de Curazao
-Epistaxis: Espontánea y recurrente
-Telangiectasias: múltiples, en sitios característicos: labios, cavidad oral, dedos, nariz
-Lesiones viscerales: Telangiectasias gastrointestinales, malformaciones arteriovenosas pulmonares, hepáticas, cerebrales o espinales
-Historia familiar. Historia en primer grado de HHT acorde con estos criterios
Definitivo: 3 o más criterios
Posible o sospechoso: 2 criterios
Improbable:0-1 criterio
Clínica:
Epistaxis al inicio usualmente a los 12 años de edad, 100% afectados a los 40 años de edad. Telangiectasias en la boca, cara o manos 5-30 años luego del sangrado nasal. Produce anemia por deficiencia de hierro.
Manejo: humidificar la mucosa nasal, procedimientos por otorrino como coagulación endonasal. Peor tto es con cauterización química
Malformaciones vasculares cerebrales: 1. Malformación arteriovenosas 2. Malformaciones cavernosas 3. Angiomas venosos/anomalías dllo venoso 4. Telangiectasias capilares 5. Malformaciones de la vena de Galeno 6. Fistulas piales de alto flujo 7. Malformaciones mixtas.  23% de los pacientes tendrán malformaciones AV. Se debe realizar tamizaje para prevenir un sangrado masivo. Riesgo de sangrado 0.5%/año. Diagnostico: estándar de oro: angiografía. RNM es segura, aunque menos sensible para micro malformaciones. Doppler transcraneal. TTo: embolización, microcx o radiación estereotáxica.
Malformaciones vasculares pulmonares: Están presentes en 15-50% de los casos. Se asocian con complicaciones: ECV, ICT, absceso cerebral, hemoptisis masiva, hemotórax espontáneo. Test de tamizaje: Eco TT con salino agitado, es la más sensible y la de mas bajo riesgo comparado con los estándares que son angiografía pulmonar y angioTAC. El tto es con emboloterapia a los sintomáticos
Sangrado gastrointestinal: 80% de los pacientes tiene telangiectasias en intestino delgado o estomago por cápsula. 25-30% tendrán sangrado asintomático. No se presenta hasta la 5-6 década de la vida. Mujeres tiene mas sangrado. El sangrado usualmente es crónico, lento e intermitente. Dx: EDS. Manejo: tto de la anemia y la deficiencia de hierro. Terapia hormonal, antifibrinoliticos y reporte con tamoxifen, talidomida y sirolimus. Tto endoscópico
Malformaciones vasculares hepáticas: Presentes en el 32-78%. Sintomas solo ocurren en 8% de los pacientes. Sintomas falla cardiaca de alto gasto, hipertensión portal y necrosis biliar. Dx: doppler, RNM, TAC trifásico de hígado. Emblizacion solo provee tto sintomastico transitorio, los síntomas recurren y hay complicaciones en el 30-50% de los casos. Opción trasplante hepático.

Bibliografía
1.      Hereditary haemorrhagic telangiectasia: Pathophysiology, diagnosis and treatment. Blood Reviews 24 (2010) 203–219
2.      International guidelines for the diagnosis and management of hereditary haemorrhagic telangiectasia J Med Genet 2011;48:73e87. doi:10.1136/jmg.2009.069013
3.      Hereditary hemorrhagic telangiectasia: from molecular biology to patient care. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 8: 1447–1456

Bronquiectasias- Presentación

Adjunto una presentación de mi rotación sobre bronquiectasias

jueves, 22 de septiembre de 2011

Sarcoidosis complemento

Presentación de sarcoidosis. Favor revisar el resumen publicado previamente en agosto.

Neumonia adquirida en comunidad. Un análisis critico



Neumonia adquirida en comunidad. Un análisis critico

No siempre las guias son basadas en la mejor evidencia. A veces gran parte son recomendaciones de expertos que se convierten en dogma.

Hipertensión pulmonar

Hipertensión pulmonar

No se deberia iniciar tto especifico sin un cateterismo derecho.
Por favor, no mas uso inapropiado de calcio antagonistas o sildenafil

TAC como tamizaje para Ca de pulmón

artículo del NEJM

Club de revista NEJM Sep 22. Fibrosis pulmonar

No hay absolutamente ningun tto efectivo para la fibrosis pulmonar idiopática. Es urgente identificar tratamientos efectivos que impacten desenlaces duros tales como mortalidad

En la presentación verán un inhibidor de la tirosina kinasa oral, un estudio fase II, que pudiera ser promisorio en esta enfermedad


SAHOS

Presentación con las recomendaciones de las últimas guias en SAHOS

Neumonía Intersticial Linfoide

Link Presentación Neumonía Intersticial Linfoide

BRONQUIECTASIAS

Bronquiectasias

Introducción

Termino derivado del griego bronkia: tubos bronquiales, ek: fuera, tasis: estiramiento.

Definición: Dilatación anormal e irreversible de los bronquios. Se acompaña de tos productiva crónica, obstrucción de la vía aérea e infecciones recurrentes.

Descritas en 1819 por Laennec.

Clasificación más común (Reid):

-Bronquiectasias cilíndricas: bronquio paredes uniformes, gruesas, levemente aumentadas en diámetro. Reducción en el número de subdivisiones bronquiales

-Bronquiectasias varicosas: bronquios irregulares en forma y tamaño. Tienen áreas alternantes de dilatación y constricción. Terminaciones irregulares y bulosas.

-Bronquiectasias saculares: Forma más severa. Bronquios dilatados y balonados con aire y quistes llenos de fluidos o sacular. Da imagen de panel de abejas o grupos de uvas.

Otras formas de bronquiectasias:

-Bronquiectasias foliculares: Definición histológica basada en presencia de folículos linfoides. Usualmente se ve adenopatía hiliar. Factor predisponente: infecciones virales o bacterianas de la niñez

-Bronquiectasias de tracción: Contexto de fibrosis pulmonar

Patogénesis: El proceso que lleva a la formación de bronquiectasias comienza con inflamación (usualmente secundaria a infección, más raro colagenosis e inmunodeficiencias). Destrucción del cartílago bronquial, dilatación del bronquio. Luego disminución en la depuración de MO (por daño en cilios respiratorios). Ciclo repetitivo de obstrucción, daño y colonización bacteriana.

Mecanismo de obstrucción el flujo espiratorio: excesiva producción de moco, alteración en la pared bronquial, constricción del musculo liso. Hiperreactividad bronquial

Epidemiología: vienen disminuyendo. USA 52.3 casos por millón. Más fcte en mujeres que en hombres u en adultos que en niños.

Incidencia no es conocida. Se cree que esta disminuyendo. Varia según el país: Nueva Zelanda 3.7/100.000. USA 52/100000. Prevalencia aumenta con la edad.

Estudios por TACAR muestran bronquiectasias en 15-50% de los pacientes con EPOC.

Características clínicas: Enfermedad persistente o progresiva caracterizada por bronquios de paredes dilatadas.

Síntomas de expectoración intermitente e infección. Produce grandes cantidades de esputo purulento y hay otros síntomas no específicos como disnea, tos y dolor torácico. Además, tos crónica productiva. Rinosinusitis en el 70%, disnea 62%, fatiga 74%. Raros: dolor torácico, hemoptisis. EF: crepitos, sibilancias. Dedos en palillos de tambor son raros. Mayor confusor: EPOC

Etiología: mayoría no tienen una causa clara después de una evaluación extensa. Causa subyacente en 40% de los pacientes.

1. Infecciones: Causa histórica más común, usualmente en la niñez (NAC, pertussis, TB, sarampión). Micobacterium avium complex se esta volviendo mas común. Aspergillus fumigatus puede provocar aspergillosis broncopulmonar alérgica. Se han descrito también en VIH, con conteo bajo de CD4 e infección previa por Pneumocystis o Tb

2. Defensas defectuosas: Inmunodeficiencia común variable es un síndrome heterogéneo se caracteriza por hipogammaglobulinemia, infecciones bacterianas recurrentes y anomalías inmunológicas. Morbilidad es mas por las infecciones asociadas. Disquinesia ciliar primaria se caracteriza por función ciliar alterada y enfermedad sinopulmonar. Ocurre situs inversus en el 50% de los pacientes. Ocurren las bronquiectasias en la 2da-3ra década de la vida.

3. Fibrosis quística: Desorden genético heredado más común en blancos, 30000 personas en USA y 1/2500 nacidos vivos. Es un dx clínico en el contexto de sinusitis y bronquiectasias en los lóbulos superiores. Criterios para el dx son: Concentración elevada de cloro en el sudor (>60mEq/dl) o identificación de la mutación en CFTCR mas 1) enfermedad sinopulmonar, 2)Desordenes gastrointestinales o nutricionales, 3) azoospermia obstructiva, 4)síndrome perdedor de sal y 5) dx de FQ en un hermano. La causa ppal de morbi-mortalidad en FQ son las bronquiectasias y la enfermedad pulmonar obstructiva (90% de las fatalidades). Ha aumentado la sobrevida hasta casis 36.5 años. El síndrome de Young es una condición en hombres y es similar a la FQ. Tienen enfermedad sinopulmonar crónica, azoospermia pero un test de cloro en sudor negativo.

4. Artritis reumatoide: Compromiso pleuropulmonar en <5%. Bronquiectasias en el 25% de los pacientes mediantes TACAR. Preceden o se desarrollan al dx.

5. Deficiencia de alfa 1-antripsina: Bronquiectasias en el 11.3%. Secundario al enfisema??

6. Enfermedad inflamatoria intestinal: Asociación infrecuente, más común en colitis ulcerativa que en enfermedad de Crohn.

7. Aspiración/RGE: Las bronquiectasias pueden desarrollarse muchos años después de la aspiración de un cuerpo extraño. Son la causa en un 4%.

Diagnostico: TACAR: diámetro interno >arteria pulmonar adyacente, carencia de disminución normal del bronquio, presencia de bronquios en el ultimo centímetro cerca a la pleura, presencia de bronquios en la pleura mediastinal y engrosamiento de la pared bronquial

Tratamiento de las bronquiectasias en adultos:

1. Antibióticos: Usados para tratar exacerbaciones agudas, prevenir exacerbaciones y reducir la carga bacteriana

El uso prolongado de abx mejora el esputo pero no tiene efectos en la tasa de exacerbaciones ni cambia las PFP. Azitromicina si reduce el número de exacerbaciones.

Gentamicina nebulizada 40 mg cada 12 horas por 3 días mejora esputo, capacidad de ejercicio, obstrucción de la vía aérea y la desaturación nocturna.

Tobramicina 300 g cada 12 horas por 4 semanas erradica P aeruginosa en 35% de los pacientes y mejora la condición médica en el 62%.

Ceftazidime 1 gramo y tobra 100 mg inhalado cada 12 horas en 12 eses disminuye el número de hospitalizaciones.

No hay estudios al 2007 de RCT con vacunación.

2. Mucoliticos: Bromhexina oral 30 mg q8h mas antibióticos mejora expectoración, cantidad y calidad del esputo y hallazgos auscultatorios. DNAsa alfa no tiene utilidad. Manitol inhalado: mejora limpieza bronquial

3. Anti-inflamatorios: Esteroides inhalados pueden disminuir esputo pero tienen efecto en otros aspectos. IV no hay evidencia. No se ha estudios ibuprofeno en bronquiectasias no FQ. Macrolidos??

4. Broncodilatadores: En algunos pacientes hay respuesta al broncodilatador. Cochrane: no hay revisiones

5. Higiene broncopulmonar-terapia respiratoria: Evidencia variable y conflictiva. Dos revisiones sistemáticas no encontraron evidencia para soportar o refutar este tto.

6. Entrenamiento cardiopulmonar: un estudio concluye que mejora la tolerancia al ejercicio

7. Cirugía: Área localizada y síntomas debilitantes o amenazantes

Bibliografía:

1. Bronchiectasias: Introduction, etiology, and clinical features. Disease a month 2008;54:516-526

2. Treatment of bronchiectasias in adults. BMJ 2007;355:1089-93

sábado, 10 de septiembre de 2011

Linfangioleiomioatosis-Resumen

Resumen Linfangioliomiomatosis

Chest Feb 2008. Arch Bronconeumol 2011:47(2):85-93

Introducción:

Enfermedad rara de las mujeres

Característica: proliferación de células de musculo liso inmaduras (células LAM) y destrucción quística del pulmón

Ocurre en 30-40% de las mujeres con esclerosis tuberosa

Se asocia con mutaciones en el mismo gen de la esclerosis tuberosa.

Clínica: Disnea progresiva, neumotórax recurrente, linfadenopatía abdominal y torácica, y tumores abdominales: angiomiolipomas y linfangiomiomas

Existen 2 formas: esporádica (S-LAM) y asociada a esclerosis tuberosa (TSC-LAM)

TSC: síndrome neurocutáneo autosómico dominante: hamartomas a nivel de pulmón, ojos, órganos, abdominales. Es requisito para el TSC tener compromiso en piel, SNC u ojo.

Patogénesis moléculas y celular:

Causa: mutaciones en gen de la esclerosis tuberosa TSC1 (hamartina, Cr 9q34) òTSC2 (tuberina, Cr 16p13). Controla cto celular, sobrevida y motilidad a través de la vía de señalización mTOR. Esto conlleva a proliferación celular inapropiada, migración e invasión. La hamartina y la tuberina inhiben el mTOR,

Célula LAM: marcadores de musculo liso, invade el parénquima formado acumulos dispersos. Existen dos tipos 1: fusiforme y 2 epiteloide.

Prevalencia, diagnóstico, dx diferencial.

TSC-LAM parece más leve que LAM esporádico.

S-LAM 1 caso por millón

Dx por TAC en pacientes con disnea, neumotórax recurrente o derrame quiloso. O en biopsia de masa abdominal.

Promedio de síntomas: 3-5 años. 2,2 neumotórax antes del dx.

Dx: TACAR: quistes de paredes delgadas mas dx por patología o clínica de TSC.

Dx diff: Histiocitosis de Langerhans y enfisema. Sjogren, bronquiolitis folicular, and NIL, neumonitis de hipersensibilidad, amiloidosis, displasia broncopulmonar, leiomiosarcoma de bajo grado y síndrome de Birt-Hogg-Dube (neumotórax espontáneo, quistes pulmonares, carcinoma de células renales)

Historia natural:

Edad promedio al dx es 35 años de edad. 57% tiene patrón obstructivo, 34% espirometria normal. Disnea en el 50% de los casos. Mortalidad a 10 años es del 10-20% desde el inicio de los síntomas. 30% a 10 años desde la biopsia pulmonar. Neumotórax: Presentación más temprana.

Síntomas pulmonares: disnea de esfuerzos, neumotórax y tos.

Complicaciones pleurales:

Neumotórax en (39-81%) 60-70%. Recurrencia >70% (61-81%). Se debe realizar pleurodesis o pleurectomía

Quilotórax: 7-31%, disnea, dolor torácico y tos no productiva. Causado por obstrucción o ruptura del conducto torácico

Enfermedad renal:

93% de los pacientes con TSC-LAM tienen angiomiolipomas renales

50% con LAM esporádico tiene angiomiolipomas renales

En la mayoría son clínicamente silentes. Puede ocurrir dolor en flanco, hidronefrosis, hematuria y pérdida de la función renal.

Carcinoma de células renales es raro pero debe considerase cuando haya masas solidas con poca grasa

Embarazo y viajes por aire:

10-20%: disnea, ansiedad, hemoptisis, cianosis. Neumotórax en 10 vuelos.

Embarazo agrava la clínica.

Otras manifestaciones extrapulmonares:

Linfadenopatías, linfangioleiomiomas, colecciones abdominales, angiomiolipomas. Ascitis quilosa en 10%

Tto:

Mas común progesterona y con muchas dudas

Broncodilatadores

Sirolimus (N Engl J Med 2011; 364:1595-1606April 28, 2011)

Trasplante pulmonar:

Sobrevida a 5 años 65%. Puede recidivar en el pulmón trasplantado