Management of febrile neutropenia: ESMO Clinical Practice Guidelines 2010

Management of febrile neutropenia: ESMO Clinical Practice Guidelines.
Annals of Oncology 21 (Supplement 5): v252–v256, 2010

Definición:
1.    Temperatura oral >38.5 o dos mediciones consecutivas >38.0 por 2 horas
y
2.    Recuento absoluto de neutrófilos <500 ó  una caída esperada menor a 500

Incidencia, morbilidad, mortalidad y organismos:
Mortalidad ha disminuido, aproximadamente 5% en tumores sólidos, 1% en pacientes de bajo riesgo y 11% en pacientes con malignidades hematológicas
Pronóstico es peor en aquellos con bacteriemia probada. Mortalidad gram negativos 18% y del 5% en gram positivos.
Mortalidad varia acorde al índice pronostico de MASCC. Puntaje >21 mortalidad del 3% y puede ser tan alta como 36% con puntaje <15.
Pacientes ancianos tiene mayor riesgo de neutropenia y mayor morbi-mortalidad
Epidemiología de los organismos depende del sitio de trabajo
Si ha ocurrido una mayor frecuencia de bacteriemias por gram positivos (70%) y un aumento en gérmenes resistentes e infecciones por hongos
Evaluación inicial
Historia detallada con la naturaleza de la quimioterapia administrada, uso previo de antibióticos, uso concomitante de esteroides, procedimientos quirúrgicos y presencia de alergias. Evaluar cultivos previos.
Evaluar signos vitales y función cardiopulmonar y buscar focos potenciales de infección
Focos infecciosos:
-Sistema respiratorio
-Piel
-Región perineal y alteraciones genitourinarias
-Orofaringe
-SNC
Estudios:
Hemoleucograma y dos set de hemocultivos por vía periférica y un cultivo de catéter.
Química renal y hepática
Coagulación
Proteína C reactiva
UA y urocultivo
Cultivo de esputo y gram
Coproscopico y coprocultivo
Aspirados de piel o biopsia
Radiografía de tórax
Estudios adicionales (neutropenia prolongada, profunda)
TACAR 72 horas y continua febril
FBC mas BAL

Evaluar el desenlace mediante el MASCC
Carga de la enfermedad: ninguna o síntomas leves        5
Carga de la enfermedad: síntomas moderados            3
Carga de la enfermedad: síntomas severos            0
Normotenso                             5
Ausencia de EPOC                        4
Tumor solido/linfoma sin infección micótica previa        4
Sin deshidratación                        3
Al inicio de la fiebre estaba ambulatorio            3
Edad <60 años                            2

Puntaje >21: bajo riesgo de complicaciones

Pacientes de bajo riesgo:
Estables hemodinamicamente
Sin leucemia aguda
Sin evidencia de fallo de órgano
No tienen neumonía
No tiene catéteres centrales
No tiene  infección de tejidos blandos severa
Terapia oral:
Quinolona
Amoxicilina clavulonato mas cipro
Quinolona oral no debe ser usada si está usando profilaxis con quinolona
Aumento en la evidencia de terapia oral ambulatoria y alta temprana
20% de re-ingresos

Pacientes de alto riesgo
MASCC <21
Características de alto riesgo
Elección de la terapia IV:
Datos epidemiológicos locales
Beta-lactámico mas aminoglucósido?
Indicaciones especificas de terapias alternas:
Catéteres centrales: cultivar por sangre periférica y por el central para calcular la diferencia al tiempo de positividad (tiempo de diferencia de ser positivos entre el central y el periférico)
Diferencia >2 horas es altamente sensible y especifica de bacteriemia asociada a catéter
Paciente estable: no remueva el catéter sino está infectado
Iniciar vancomicina, alternativa Teicoplanina
Estafilo coagulasa negativa: intente preservar el catéter  (exitosos en el 46%)
Adultos 93% de éxito, tasa de reinfección del 8%
Remoción:
-Infección del túnel o del bolsillo
-bacteriemia persistente
-Micobacterias atípicas
-Candidemia
- Posiblemente casi todos los que tengan S aureus
Neumonia: Debe cubrirse atípicos como Legionella y Mycoplasma (macrólidos)
P jiroveci: tratamiento con dosis altas de TMP-SMX. Sospechar en:
- FR elevada
- Desaturación con esfuerzos mínimos 
- Uso de esteroides previos
- Uso de inmunosupresores
- Exposición a análogos de purinas
Celulitis: vancomicina
Sepsis intra-abdominal o pélvica: metronidazol
Diarrea: Evaluar presencia de C difficile
Candidiasis: Malignidad hematológica. Usualmente febriles luego de 3-7 días de tratamiento antibiótico apropiado. Solicite siempre TAC abdominal. Use azol si no ha estado expuesto, sino empiece amfo B o caspofungina. Termina cuando finalice la neutropenia o por 14 días
Infiltrados pulmonares: LMA o HSCT mas riesgo de aspergilosis invasiva. Si se sospecha debe realizarse un TAC de tórax e iniciar tto si hay cambios como nódulos con halo o cambios en vidrio esmerilado. Debe hacerse BAL en lo posible. Tratamiento: Amfotericina B o voriconazole.
Lesiones vesiculares/sospecha infección viral: Tomar muestra e iniciar aciclovir

Sospecha meningo-encefalitis: Punción lumbar es mandatoria. Meningitis bacteriana: ceftazidime más ampicilina o meropenem. Encefalitis viral: dosis altas de aciclovir

Seguimiento diario y evaluación de la respuesta:
Tendencia de fiebre, función renal y medular hasta que el paciente este apirexico y con RAN >500-
RAN >500 y afebril por 48 horas:
Considere iniciar antibiótico oral si es de bajo riesgo y no se encontró germen
Alto riesgo sin causa: puede descontinuarse el amino glucósido
Causa encontrada: Continuar tratamiento específico

Pirexia a las 48 horas:
Clínicamente estable: continúe tratamiento
Clínicamente estable: Rote el tratamiento para aumentar el espectro
Estudios imaginologicos
Pirexia 3-7 días iniciar antimicótico

Duración del tratamiento:
Parar si: RAN >500, paciente asintomático, afebril por 48 horas y hemocultivos negativos
Parar si: afebril por 5-7 días, sin complicaciones y con RAN <500 puede pararse, excepto en pacientes con malignidad hematológica donde se deben continuar hasta que complete 10 días o RAN >500