martes, 24 de enero de 2012

Compresión medular maligna

Compresión medular maligna
Problema relativamente común y una verdadera urgencia oncológica
2.5 a 6% de los pacientes con cáncer
Cualquier tipo de cáncer, especialmente:
-Mama
-Pulmón
-Próstata
Explican 2/3 de todos los casos.
Sobrevida luego de esto es pobre.
Marcadores de mal pronóstico:
Parálisis a la presentación
No repuesta clínica
Tiempo de desarrollo de los síntomas (lento mejor pronostico)
Sobrevida depende del tipo tumoral. Mejor sobrevida en neoplasia hematológica, pero baja en ca de pulmón
Patofisiología:
Mayoría se producen por tumores metastasicos a vertebras que erodan y atrapan la médula. Esto interrumpe el flujo sanguíneo y produce un infarto medular con injuria definitiva
Sitio más común: columna torácica (70%)
Más raro: ocupación del espacio paraespinoso e ingreso al canal espinal por el foramen intervertebral
Raramente: metástasis directa en medula o en meninges
Presentación clínica y diagnóstico:
“Dolor de espalda en paciente con cáncer es compresión medular hasta demostrar lo contrario”
90% tienen dolor de espalda
80% dx conocido de malignidad
Dolor empeora con el decúbito y con la percusión del cuerpo vertebral
Otros:
    Dolor radicular
    Debilidad motora
    Alteraciones en la marcha
    Disfunción de vejiga e intestinos
1/3 de los pacientes tiene metástasis espinales múltiples y sincrónicas
Estudio de elección: Resonancia sin contraste. Si no está disponible mieloTAC.  80% de los pacientes tiene anomalías en las radiografías.
Tratamiento:
Posición plana con mobilización en bloque
Iniciar lo antes posible, preferiblemente luego de estudios imaginológicos
Esteroides:
    Dexametasona 10-16 mg IV seguido de 4 mg IV cada 4 horas
            Guia NICE: Dexametasona 16 mg/día hasta cirugía
            Monitorizar glucometrias
Radioterapia:
Urgente Paciente no selectos para cx y que requieran manejo: excepto paraplejia o tetraplejia >24 horas con dolor controlad o pronostico muy pobre
Cirugía:
Casos selectos acorde a al score de Tokuhashi y comorbilidad del paciente.     Paciente con función residual o que aun caminen y expectativa de vida >3 meses
Evitar TVP
Evitar úlceras de presión
Educación vesical e intestina
Revisión de Cochrane:
•    6 RCT en 544 adultos
•    Cx decompresiva mas radioterapia aumenta de ambulación comparado con radioterapia sola
•    No hay diferencias irradiando 30 Gray en 8 sesiones vs. 16 Gray in 2 sesiones
•    Evidencia insuficiente para laminectomia
•    Evidencia insuficiente para esteroides
Puntaje de Tokuhashi basado en pronóstico para guiar tratamiento
•    Cohorte de 138 paciente
•    Puntaje
o    Estado de desempeño (0-2)
o    Número de metastasis oseas extraespinales (0-2 )
o    Número de metástasis espinales (0-2)
o    Estado de metástasis orgánicas (0-2)
o    Sitio de neoplasia primaria (0-5)
o    Presencia de parálisis (0-2)
•    Pronostico
o    0-8 puntos  < 6 meses
o    9-11 puntos ≥ 6 meses
o    12-15 puntos ≥ 1 año
•    Tratamiento
o    Pronostico <6 meses o metástasis múltiples vertebrales:  tratamiento conservador o cx paliativa
•    Cx escisional: pronostico ≥ 1añor o pronostico  ≥ 6 meses y una sola metastasis
Referencias
1.    Oncologic Emergencies: Diagnosis and Treatment. Mayo Clin Proc. 2006;81(6):835-848
2.    Cochrane Database Syst Rev 2008 Oct 8;(4):CD006716
3.    Treatment of Oncologic Emergencies. Am Fam Physician 2006;74:1873-80

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