jueves, 12 de enero de 2012

Hipercalcemia de la malignidad

Copia al link con la presentación hipercalcemia de la malignidad y resumen.


L. Santarpia et al. Hypercalcemia in Cancer Patients: Pathobiology and
Management Horm Metab Res 2010; 42: 153 – 164


Principios básicos:
Mantenimieto de una concentración de calcio en niveles estrechos requiere funcionamiento integrado el señales humorales que involucran el hueso, riñoes e intestinos


El calcio circula en tres formas

50% calcio ionizado o forma activa
Calcio ligado a proteínas (40%)
En complejos con aniones 10% (fosfato, lactato, citrato, sulfato
La mayoria del calcio ligado a proteínas esta unido a la albumina
Absorción intestinal de calcio es aumentada por la 1,25 (OH 2D3)
98% del calcio corporal esta el hueso
1% esta circulante

1,25 (OH 2D3) y PTH estimulan el osteoclasto y la re-absorción tubular de calcio
Acidosis umaneta el nivel de calcio libre y agrava la hipercalcemia
Alteraciones en la albumina alteran el total de calcio

Identificación de la hipercalcemia:
Hipercalcemia no esperada debe confirmarse por repetido
Ejemplo:
Estasis venoso prologado previo al tiempo de la sangria
Acidosi local
Ultrafiltracoón
Debe tomarse de una vena no ocluida y de una muestra procesada rapidamente

Presentación clínica
Hipercalcemia leve puede ser asintomatica
Moderada y severa pueden ser sintoasticos

Cognitivos:
Fatiga
Alteraciones en la memoria y la concentración
Delirium
Coma

Cardiovascular:
QTc acortado, aumenta efectos del digital
Aumento en el ST
Hipotensión
Varias bradi-arritmias
Aumento el grado de bloqueo cardíaco
Paro cardíaco

Renales: deshidratación
poliuria
Nocturia
Aumento en excreción de agua libre
Oliguria luego de la DHT
Nefrocalcinosis
Nefrolitiasis
Crisis hipercalcemica

Causas de hipercalcemia en cancer
1. PTH independiente
-Hipercalcemia humoral
-Hipercalcemia osteolitica local
-Hipercalcemia por producción de 1,25 OH vit D2 (linfomas-sarcoidosis)
-Hiparcelcia asociada a la inmovilidad

2. PTH
Carcinoma de paratiroides
Producciçon ectòpica de PTH

Patobiología en cancer
Acciones de resorción osea es medida por citoquinas y factores humorales
Activa RANKL-RANK

Investigación de laboratorio
El test mas valioso en el dx diferencial es una PTH
Elevaciones inapropiadas en el contexto de hipercalcemia dx hiperparatiroidismo primario
En pacientes hospitalizados la forma mas frecuente de hipercalcemia es el hiperparatiroidismo
Medición PTHrp usualmente si la PTH es <20 pg/ml
Mayoria de los pacientes con hipercalcemia humoral tiene la malignidad florida en el momento de la hipercalcemia

Hipercalcemia humoral PTHrp mediada
Fue propuesto inicialmente por Fuller Albright 1941
Se identifico PTHrp
Polipeptido
Homologia con PTH en 13 r
Residuos N-terminal
Interactua con GPCR
Se asociada mas frecuentemente a neoplasias escamocelulares
pulmón, cabeza y cuello, esofago, piel, cervix y vulva
Raramente: feocromocitomas, paragangliomas, neuroblastomas
Otros de importancia:
renal, mama, vejiga
Leucemia/linfoma de celulas T del adulto asociado a HTLV-1

Promueve la resorción de hueso y la reducción de la depuración renal del calcio
Tiene hipofosfatemia
Niveles bajos de 1,25 hidroxivitamina D

HHM no PTHrp:
POcos casos ocurren en ausencia de niveles altos de PTHrp
Se media por citoquinas con propiedades resortivas de hueso importantes
IL1 IL-6, TNF alfa, linfotoxina

Linfoma:
elevación extrarenal de 25 OH 1 alfa hidroxilada lo que genera producciñon elevada de 1,25 hidroxicitamia D
Esto geera hipercalcemia

-hipercalcemia osteolitica local por malignidad


Reclutamiento y activación de osteoclastos
Ejemplo
Mieloma multiple: activación directa y paracrina de osteoclastos mediante citopquinas


Hipercalcemia asociada con terapia anticancer:
Se conoce que ingesta excesiva de vitamina A puede producir hipercalcemia, especialmente por retinoides

Derivados del acido retinoico
Ciclosporina
Analogos de vitamina D

Inmobilización:
Hueso sensa el estres mecánico y ajusta masa osea para la carga fisica
Se pierde masa osea con el reposo en cama y en el espacio
Eflujo neto de calcio, hipercalciuria, nefrolitiasis

Mediada por PTH:
Causa menos freciente
POr carcinoma de paratiroides
Producción ectópica de PTH
reporte de caso de ovario, pulon, timoma y tumores neuroectodermicos


Otras causas mucho mas rara
Hipoadrenaliso por destrucción metastasica
Metastasis a hipofisis con hipocortisolismo secundario
Tirotropoma
Hipercatecolaminemia en feocromocitoma
Acromegalia



TRATAMIENTO
Salino:
Principal piedra angular de tratamiento
Sobrehidratación para inducir diuresis de sodio y calcio
Diureticos: solo si se ha corregido la deshidratación
Bisfosfonatos:
Analogos estructurales del pirofosfato orgánico
Zoledronico

Superior a pamidronato
4-8 mg en 5 mminutos
Duracion en dias 32-43 dias de normocalcemia


Pamidronato

infusion 2-24 horas dosis de 60 mg si la hipercalcemia es moderada
90 mg si la hipercalcemia es severa

nadir 3-5 días post-infusión
Efectos adversos: fiebre transtiroai, mialgias,dolor local

15% hipocalcemia, hipofosfatenia, hipomagneseia


Calcitonina

INhibe la funcion dle osteoclasto
Promueve excreción de calcio en el hueso
SC o IM
4-6 iU/kg cada 12 horas
Taquifilaxis rápida


Glucocorticoides:
40-80 g PDN dia

Especialente linfoma y malignidad osteolitica


Mitramicina:
Antibiotico con propiedas citotoxicas y antiresortivas
IV
Tratamiento cada 4-7 días a necesidad
Actualmente obsoleto

Nitrato de galio

Cloroquina/HQC

Uso en sarcoidosis y otras enfermedades granulomatosas

Otras referencias
Clines G. Mechanis and treatment of hypercalcemia of malignancy. Curr Op Endo, Diab, Obes. 2011, 18:339–346
Mundy et al. PTHrp in hypercalcemia. J A Soc Neprhol 2008;19:672-675
Stewart AF. Hypercalcemia associated with cancer NEJM 2005

Major et Al. Zoledronic acid is superior to pamidronate in the treatment of hypercalceia of malignancy. J Clin Oncol 2001;19:558-567
Body J. Emergencies of Calcium Homeostasis. Rev Endo Metabol Dis 2003;4:167-175

Furosemide for hypercalcemia: An unproven yet common practice. Ann Intern Med. 2008;149:259-263

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