Guia Hiperprolactinemia 2011

GUIA HIPERPROLACTINEMIA.
Melmed S et al. JCEM 2011.

Sintesis y secreción de PRL es suprimida tonicamente por dopamina hipotalamica
Receptores D2 en el lactotropo

Inductores de producción de PRL:
Estrogenos
TRH
EGF
Dopamine receptors antagonistas

Prolactina induce y mantiene la lactancia

Prolactinomas: 40% de las causas de tumores hipofisiarios

hiperPRL:
hipogonadismo, infertilidad y galactorrea,
Perdida osea secundaria al hipogonadismo
Densidad mineral espinal disminuye un 25% en mujeres con hiperPRL (no mejora necesariamente al normalizar la hiperPRL)

Prevalencia:
6-50 por 100000
More common in women
Peak prevalence 25-34 yo mujeres: incidencia anual de 23.9 por 100000/año
Raros en la niñez o la adolescencia

Dx
medición unica de PRL
Niveles mas altos en mujeres que hombres
Normalmente menores de 25 ug/L
1ug/L =21.2 mIU/litro

Nivel de PRL>500 ug/L= macroprolactinoma
Nivel de PRL >250 ug/L: Indica prolactinoma.
Algunas drogas  como risperidona y metoclopramida causas elevaciones >200 ug/L sin prolactinoma
Puede medirse a cualquier hora del día

Hiper PRL asintomatica: descartar macroprolactonemia:
85% forma circulante es monomerica (23.5 kDa)
Dimero: big prolactina
Forma polimerica: big big prolactina
Macroprolactineamia: preponderancia de formas circulantes de moleculas grandes y es menos bioactiva
Se determina mediantes precipitacion con polietilenglicol

Tumor muy grande y nivel bajo: descarte efecto gancho o hook effect-
Macroprolactinomas usualmente tienen >250u/L de PRL
Niveles de prolactina son paralelos al tamaño tumoral
Dilución 1:100 si los niveles no son concordantes.

Etiologìa de la hiperprolactinemia

FISIOLÒGICA
Coito
Ejercicio
Lactancia
Embarazo
Sueño
Estres

DAÑO TALLO HIPOFISIARIO
Granulomas
Infiltración
Irradiación
Quiste de Rathke
Trauma (sección del tallo hipofisiario, cirugía supraselar)
Tumores: (craniofaringioma, germinoma, metastasis hipotalamicas, meningioma, masas hipofisiaria con extensión supraselar)
Nivel de PRL >94 ug/L distingue prolactinoma de adenoma no funcionante con compresión del tallo

HIPOFISIS:
Acromegalia (50% de los pacientes tienen PRL elevada)
Idiopática
Hipofisitis linfocitica o masa paraselar
Macroadenoma (compresiva)
Macroprolactinemia
Adenoma plurihormonal
Prolactinoma
Cirugía
Trauma

DESORDENES SISTEMICOS:
Tórax: trauma pared torax, cirugía, herpes zoster
Falla renal crónica (disminición en la depuración y aumento en la producción, contribuye a los sintomas hipogonadales en ERCT)
Cirrosis
Radiación craneal
Convulsiones epilepticas
Sindrome ovario poliquistico
Pseudociesis

FARMACOLÓGICOS: (causa más frecuente de hiperprolactinemia)
Anestesicos
Anticonvulsivos
Antidepresivos
Antihistaminicos
Antihipertensivos (verapamilo 8.5%)
Agonistas colinergicos
Hipersecreción inducida por drogas
Depleción de catecolaminas
Bloqueadores del receptor de dopamina
Inhibidor de sintesis de dopamina
Estrogenos: ACOS (aumento leve del 12 al 30%)
Neurolépticos/antisicóticos (ej en orden de frecuencia: risperidona 81%, olanzapina 35%, ziprasidona 29%, antisicoticos tipicos 38%). Alternativa: aripiprazole
Neuropeptidos
Opiaceos : mediante el receptor u

Hipotiroidismo no compensado

idiopática (normalizacion espontanea en 30%)

manejo hiperPRL por fármacos:

- parar por 3 días o sustituir por otro fármaco y volver a medir

- Si no se puede parar y el inicio no coincide con la introducción del fármaco debe realizarse una RNM (distingue PRLnoma de causa farmacologica)

Es la causa mas frecuente de hiperPRL no tumoral
Antisicoticos tipicos: 40-90% tienen hiperPRL
Risperidona: 50-100% tienen hiperPRL
Asintomaticos
Sintomas: galactorrea, amenorrea, caida en la libido y disfuncion erectil.
Reportes de disminución en la DMO

Niveles entre 25 a 100 ug/L
Metoclopramida, risperidona y las fenotiazinas pueden tener niveles >200 ug/L

Si se puede cambiar a aripiprazole
Si son asintomaticos se sugiere no tratar
Si tienen hipogonadismo o baja masa osea se puede usar estrogenos o testosterona

Es controversial el tratamiento con un agonista dopaminergico, dado que pueden empeorar sintomas y solo normaliza niveles en el 75% de los pacientes

MANEJO PRLNOMA

Se recomienda agonista dopa
Se prefiere cabergolina por mayor eficacia y mayor frecuencia de regresión tumoral

Reducción tumoral: 62% (20-100%)
Resolución campos visuales 67% (33-100%)
Resolución amenorrea 78 (40-100%)
Resolución infertilidad 53% (10-100%)
Mejoría funciòn sexual (67% (6-100%)
Resolución galactorrea 86% 33-100%
Normalización PRL 68% (40-100%)

PRL serica es mayor en macroprolactinomas que en microprolactinomas

Cabergolina
(0.125-1.0 mg/2 veces por semana)

Seguimento:
PRL un mes depues del inicio de la terapia
RNM de control en un año o tres meses si macroPRLnoma
Campos visuales: si hay deterioro

Insuficiencia Adrenal-Memo

Insuficiencia adrenal

Primaria: Enfermedad de Addison por destrucción o disfunción de la adrenal

Secundaria: Deficiencia en la secreción de ACTH
Causa mas común: uso de glucocorticoides

INSUFICIENCIA ADRENAL PRIMARIA:
La etiología de la insuficiencia adrenal primaria ha caminado con el tiempo
Antes de 1920: Tb causa ppal
Desde 1950: Adrenalitis autoinmune es la causa del 80% de los casos.
Asociada con otras enfermedad autoinmunes

Causas:
Autoinmune
Linfoma o malignidad
Infecciosas:
-Tb
- CMV
- Hongos (histoplasmosis, cocciodomicosis)
- HIV
Adrenoleucodistrofia
Desordenes infiltrativos:
- Amiloidosis
- Hemocromatosis
Hiperplasia adrenal congénitca
Deficiencia familiar de glucocorticoides e hipoplasia
Fármacos:
-ketoconazol
-Metirapone
- Aminoglutemidia
- Trilostane
- Mitotante
- Etomidato

Enfermedad rara con una prevalencia de 35 a 140 por millón
Incidencia 0.8 casos por 100.000 habitantes
Morbimortalidad importante
Cuando es parte de un APS es mas común en mujeres
Se diagnostica usualmente en la 3-5 decada de la vida


ADRENALITIS AUTOINMUNE
Causa del 70% de la insuficiencia adrenal mundial.
Las glándulas son pequeñas y la cápsula esta engrosada
Se preserva la medula adrenal
Las células corticales están ausentes, muestran cambios degenrativos y están rodeadas por un estroma fibrosis con un infitrado linfocitario

Se acompaña de otras enfermedad autoinmunes en el 50% de los casos

Tipo 1 (APECED): autosomica recesiva, se presenta en la niñez con hipopara, falla adrenal y candidiasis mucocutánea. Mutaciones en el gen AIRE Cromosoma 21q22.3
otras asociaciones son hepatitis, distrofia de dientes y uñas, alopecia, vitiligo y keratopatia
Hipofunción gonadal, tiroidea, pancreatica y de células parietales.
Anticuerpos contra la CYP11A1

APS tipo 2: La presentación más común es con diabetes y enfermedad autoinmune tiroidea. Otras desordenes mas raros son alopecia areata, vitiligo, hipogonadismo primario, anemia perniciosa y enfermedad celiaca.
HLA-DR3 o DR4
Anticuerpos contra la CYP21a2 (21 alfa hidroxilasa) 75% de los casos

HEMORRAGIA ADRENAL:
Tb es la causa ppal de insufiencia adrenal en el mundo
Solo ocurre en el 5% de las Tb diseminadas
reversible con el tto si se inicia temprano.
La rifampicina acelara el metabolismo del cortisol.
Se ven suprarrenales grandes y con calcificaciones.
Granulomas de caseificación, afecta medula y corteza

Compromiso primario por VIH: necrosis adrenal. usualmente puede ser por infecciones oportunistas. como CMV, MAC o incluso Kaposi.
Inicio insidioso

Sepsis:
Waterhouse-Friederichsen

ADRENOLEUCODISTROFIA:
Prevalencia 1:20000
Ligada al x: Causa importante en hombres
Puede causar demielinización en el sistema nervioso central
Niveles elevados de ácidos grasos de cadenas muy largas
Incidencia 1 en 25000
Penetrancia incompleta

ENFERMEDAD METASTASICA:
Sitios comunes de metastasis de neoplasias pulmonares, mama, gastrointestinales y renales. Compromiso bilateral en el 50% de los pacientes.  No ocurre insuficiencia adrenal.
Se debe comprometer >90% de la glándula para tener sintomas


DEFICIENCIA FAMILIAR DE GLUCOCORTICOIES E HIPOPLASIA ADRENAL CONGENITA
Enfermedad rara de hiporespuesta a la ACTH
insuficiencia adrenal, ACTH elevada, subnormal androgen adrenal secretion.
Se conserva la secreción de aldosterona.
Autosomica recesiva
Se presentan con hipoglucemia neonatal

Asociado con Sindrome de Allgrove Cr 12q13


CORTISOL RESISTANCE:
Trastorno inusual, representa resistencia celular al cortisol por anomalias cualitativas o cuantitativas en el receptor glucocorticoide. Se caracteriza por hipercortisolismo sin las manifestaciones de Cushing. Esto genera aumento en los niveles de ACTH. estimulando la glándula para producir HTA, hipokalemia, virilización y precocidad sexual.


INSUFICIENCIA POR FARMACOS:
Azoles, etomidato, suramina, aminoglutetimida, metirapona y mitotane.
Mifepristona antogoniza el GR.
Megestrol puede suprimir el eje.
Narcoticos suprimen  transitoriamente el eje.

CORTISOL EN ENFERMEDAD CRITICA
BAJA RESERVA:
delta menor de 9 con ACTH
Eje normal.

PATOFISIOLOGIA:
Perdida de >90% genera clinica de insuficiencia adrenal
Destrucción gradual: tienen secreción basal pero se pierde con el estrés. Por ende, se puede precipitar la crisis adrenal  con algún estrés como cirugía, trauma o sepsis.
deficiencia mineralocorticide puede ocurrir tarde o temprano en el curso de la enfermedad.

MANIFESTACIONES CLINICAS:
Debilidad, fatiga, anorexia, nausea y vomito, hipotensión, hiponatremia e hipoglucemia.
Deficiencia mineralocorticoide produce perdida de sodio y retención de K,=DHT grave, hipotensión, hiponatremia, hiperkalemia y acidosis.

1. Insuficiencia adrenal primaria crónica:
Hiperpigmentación: piel y mucosas. Aumenta en region fotoexpuestas y en areas de presión. Aumento numero de pecas, pigmentación ocurre inicialmente en encias y mucosa yugal.
Se pigmentan las cicatrices nuevas no las viejas
Debilidad y fatiga, perdida de peso, anorexia
Alteraciones gastrointestinales: nausea, vomito, diarrea es infrecuentes. Dolor abdominal
Hipotensión en el 90% de los casos.
Vitiligo 4-15% casos si es de origen autoinmune
Pica por sal en el 20%
Hipoglucemia ocurre mas en falla adrenal secundaria.
Peridda del vello pubico y axilar
Piel pruriginosa

-Crisis adrenal aguda:
Estado de deficiencia aguda.
Exposición a estrés: infección, trauma, otros. Choque hipovolemico.
Anorexia, dolor abdominal, vomito, diarrea.
Fiebre.
hiponatremia, hiperkalemia, linfocitosis, eosinofilia, hipoglucemia

- Hemorragia adrenal aguda:
Ocurre en un paciente ya comprometido por una enfermedad sistémica
Dolor abdominal, en flanco o espalda
Choque, hipotension, fiebre
Taquicadia y cianosis


HALLAZGOS EN PARACLINICOS
Hiponatremia 90% de los casos
/Hiperkalemia 65%
Anemia normocitica, normocromica
Neutropenia
Eosinofilia
Linfocitosis relativa
Azoemia por DHT
Acidosis leve
Hipercalcemia leve a moderada en el 6% de los casos

Calcificación adrenales en el 50% de los pacientes con Tb adrenal
Agrandamiento: Tb, hongos, CMV, enfermedades malignas o infiltrativas y hemorragia adrenal

EKG: bajo voltaje,Q QRS vertical, anomalias inespecificas del St-T


INSUFICIENCIA ADRENAL SECUNDARIA
Etiologia:

Adquirida:
- mas común supresión del eje por terapia exogena (>7.5 mg/día PDN por 3 meses)
- Tumores
- Apoplejia
- Enfermedad infiltrativa o granulomatosa
- Sindrome de Sheehan

Inicialmente baja reserva, luego atrofia de fasculata y reticularis

Heredada:
Deficiencia de ACTH: Se conserva la secreción de aldosterona.
Puede ser aislada, por hipofisitis linfocitca, mutaciones en genes.

Clinica:
Manifestaciones menos especificas.
Puede ocurrir crisis agudas
Ausencia de hiperpigmentación
Depleción de volumen, DHT, hiperkalemia
Debilidad, letargia, fatigabilidad, anorexia, nausea, vomito
Artralgias/mialgias

Hiponatremia: ausencia de feedback negativo en AVP, reducción en TFG por el hipocortisolismo

DIAGNOSTICO:
Niveles plasmaticos pueden ser normales
Cortisol >14.5 indica un eje normal

Test de estimulación con ACTH:
Test inicial diagnostico
1 ug vs 250 ug
Medición cortisol al minuto 0 y 30 minutos pos administración de ACTH
Normal: >20ug/dl
Respuesta subnormal rpresenta reserva adrenal baja
Respuesta normal no excluye insuficiencia adrenal parcial

Niveles plasmaticos de ACTH:
Permite diferenciar causas primarias de secundarias

Primari: >52 pg/ml, usualmente mayores de 200 pg/ml-
Secundaria menores de 10 pg/ml


Deficiencia parcial de ACTH: reserva pituitaria baja

Test avanzados:
. Test de metirapona: COntraindicación para la hipoglucemia
- Test de hipoglucemia: Gold estandar. NO se debe realizar en pacientes con enfermedad isquemica o con cortisol bajo /<6 .5=".5" 9="9" a="a" am="am" br="br" dl="dl" las="las" ug="ug">Insulina en infusion a 0.1 u/kg/hora medición de cortisol 0, 30, 45, 90 y 120 minutos.
Esencial que hagan hipoglucemia

Test estimulo con CRH.

Evaluación durante enfermedad crítica:
Alteración en CBG
Cortisol <15 br="br" enfermerdad="enfermerdad" sugiere="sugiere">>34 descarta enfermedad

Tratamiento:

Crisis aguda: liquidos, glucocorticoide IV, hipovolemia, corregir trastorno hidroelectrolitico

HIdrocortisona: 100 q6horas por 24 horas
50 q6h 2do día

Insuficiencia primari: adicionar fludrocortisona

Dosis crónica

Hidrocortisona 10.15 mg am y 5-10 mg 4-5 pm
Fludrocortisona 0.05 a 0.1 mg AM
DHEA???

Perlas en falla hepática aguda

Definición:
- Encefalopatia mas coagulopatia (INR >1.5) en enfermedad hepatica < 26 semanas

Hiperaguda: < 1 semana
Aguda: 1-4 semanas
Subaguda: > 4 semanas

Perlas diagnosticas

Aminotransferasa >3500 sugiere acetaminofen
Anemia hemolitica y BT >20 sugiere enfermedad Wilson
Sintomas GI severos: sugiere intoxicación con amanita (no esta en nuestro medio)
BT/ALK >2.0: Sugiere wilson

Manejo:
-Corrección coagulopatía
-Manejo encefalopatia y prevención y tto de edema cerebral

Metas en PIC: PIC <20-25 mmHg
PPC (PAM mas PIC): >50-60

Pobre pronostico

Acetaminofen:
Lactato >3.5 luego de reanimación
lactato >3.0
pH <7.3
INR >6.5, Cr > 3.4, Encefalopatia 3-4

No acetaminofen:
INR >6.5 mas Encefalopatia
3 de:

Edad <10 y >40
INR > 3.5
Bili > 17
Ictericia > 7 dias antes de la encefalopatia
Etiologia: Wilson, fármacos, seronegativa

Etiologia
ABCDEF

A: acetaminofen, A virus, Autoinmine
B: B virus
C: criptogenica
D: Delta, drugs
E: esotericas : wilson, Budd Chiari
F: fatty: higado agudro graso del embarazo, sindrome de Reye


Pronosticos:
Etiologia
fósforo bajo: marcador de regeneracion hepatica, buen pronostico
Amonio: >200 mg/dl se asocia con herniación

NUEVOS CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LES DE LA SLICC

Regla:
4 criterios de los 17 propuestos que incluya al menos un criterio clínico y 1 criterio inmunológico

ó

Nefritis confimada por biopsia compatible con LES y presencia de ANAS + o antiDNA *

CRITERIOS CLINICOS

1. LUPUS CUTÁNEO AGUDO
Eritema malar lúpico (no cuenta si es lupus malar discoide)
Lupus ampolloso
Necrolisis epidermica tóxica como variante de LES
Eritema lupico maculopapular
Eritema lupico fotosensible
(en ausencia de dermatomiositis)

ó lupus cutáneo subagudo
(lesiones policiclicas anulares y/o psoriasiformes no induradas que resuelven sin cicatriz, aunque ocasionalmente dejan despigmentación postinflamatoria o telangiectasias)

2. LUPUS CUTÁNEO CRÓNICO

Lupus discoide clásico
     -Localizado (por encima del cuello)
     -Generalizado (por encima y debajo del cuello)
Lupus hipertrofico (verrucoso)
Paniculitis lupica (lupus profundus)
Lupus mucoso
Lupus eritematoso tumidus
Lupus sabañón (lupus chillblain)
Sobreposición lupus discoide/liquen plano

3. ULCERAS ORALES:
Paladar
Bucales
Lengua
Nasales

(en ausencia de otras causas tales como vasculitis, Behcet, infecciosas como herpes, enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reactiva o comidas ácidas)

4. ALOPECIA NO CICATRIZANTE

(adelgazamiento difuso o fragilidad capilar con cabello visiblemente roto)
(en ausencia de otras causas como alopecia a reata, fármacos, deficiencia de hierro o alopecia androgenica)

5. SINOVITIS EN DOS Ó MAS ARTICULACIONES
Caracterizada por derrame o edema ó dolor en 2 ó mas aticulaciones y rigidez matutina de >30 minutos

6. SEROSITIS

Pleuresia tipica > 1 día
ó derrame pleural
ó frote pleural

Dolor pericardico típico (dolor al recostarse que mejora al inclinares hacia adelante) > 1 día
ó derrame pericardico
ó frote pericardico
ó pericarditis por EKG

En ausencia de otras causas como infección, uremia y Sindrome de Dressler

7. RENAL

proteina/creatinina en orina o orina de 24 horas representando > 500 mg de proteína/24 horas
ó
Cilindros hemáticos


8. NEUROLÓGICO

Convulsiones
Sicosis
Neuritis multiplex (en ausencia de otras causas conocidas como vasculitis primaria)
Mielitis
Neuropatía craneal o periferica ( en ausencia de otras causas como vascultiis primaria, infección y diabetes mellitus)
Estado confusional agudo (en ausencia de otras causa como uremia, farmacos y toxico-metabolicas)


9. ANEMIA HEMOLITICA

10. LEUCOPENIA O LINFOPENIA

Leucopenia <4000/mm3 al menos una vez en ausencia de otras causas como Un Felty, fármacos e hipertensión portal

Linfopenia <1000 en alguna ocasión en ausencia de otras causas como esteroides, fármacos e infección

11. TROMBOCITOPENIA

CRITERIOS INMUNOLOGICOS

1. ANA POR ENCIMA DEL RANGO DE REFERENCIA DEL LABORATORIO

2. ANTIDNAds 

POR ENCIMA DEL RANGO DE REFERENCIA
Por ELISA dos veces el rango de referencia

3. ANTI_SM

4. ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS (cualquiera de )

Anticoagulante lupicp
VDRL falso positivo
Anticardiolipinas (IgM, IgG o IgA) titulo medio o alto
AntiB2 glicoproteina (IgA, IgM o IgG)


5. COMPLEMENTO BAJO
C3, c4 o CH50

6. COOMBS DIRECTO POSITIVO

En ausencia de anemia hemolitica


Sensibilidad 94%, especificidad 92%



Petri M. Derivation and Validation of Systemic Lupus International Collaborating Clinics Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematous. Arthritis & Rheumatism DOI 10.1002/art.34473

Principios generales en el manejo de la enfermedad glomerular

General principles in the management of glomerular disease

Kidney International Supplements (2012) 2, 156–162; doi:10.1038/kisup.2012.15

Guias KDIGO GN

1. La biopsia renal es mandatoria para el dx.
-Se recomienda microscopia electronica cuando sea posible
-Repetir biopsia renal: 1. Deterioro no esperado incompatible con la historia natural. 2. Cambios en parámetros clínicos o paraclínicos que sugieran un cambio en el patron del diagnostico 3.  Desconocimiento de la contribución de la actividad y la cronicidad al cuadro clinico. 4. Definir punto de no retorno.

2. Evaluar la función renal:
a. Proteinuria: no hay claridad si mejor albuminuria o proteinuria. Cuantificación en 24 horas continua siendo el gold estándar ( promedio variaciones por postura, ritmo circadiano  y actividad fisica
-Alternativa practica es la relación proteína creatinina ó albumina-creatinina en la primera orina de la mañana

Definición convencional de sindrome nefrótico:
-Proteinuria >3.5 gramos en 24 horas (relación proteína-creatina en orina ocasional >2000 mg/g ó 3+ en el Uroanálisis)
-Hipoalbuminemia
-Edema

b. Estimar la TFG:
Cautela al estimar la TFG por formula dada que se altera el manejo de creatinina en los tubulos
La depuración de cr medida o por formula puede sobreestimar la TFG verdadera en sindrome nefrótico en un 50%

3. Manejo de las complicaciones de la GN

Hipertensión:
restricción de sal
Normalizar el peso
Cese de tabaquismo
Objetivo: PA <130/80
Primera linea IECAS o ARA2

Proteinuria:
IECAS o ARAII: reducen proteinuria por 40-50%
Dieta proteica 0.8-1.0 g/kg/día
Alta en CHOS

Dislipidemia

Debe seguir las guías existentes
Estatinas son bien toleradas. NO tiene evidencia de protección CV en esta enfermedad y pueden evitar la disminución de la TFG

Edemas:

Diuréticos
restricción de sodio 1.5 a 2 gramos
Furosemida 1-2 veces al día oral. En sindrome nefrótico severo la absorción gastrointestinal no es certera por edema intestinal.
Puede combinare con HCTZ
Ocasionalmente Ultrafiltración

Hipercoagulabilidad:

Riesgo de eventos trombocticos aumenta con albúmina <2.5 g/dl
Inmovilidad aumenta el riesgo
Profilaxis antitrombotica en la mayoría

Anticoagulación:
Trombosis
Alb <2.0-2.5 g/dl y :
- Proteinuria >10 gr/día
- IMC >35
- historia familiar de embolia o alt genetica
- NYHA 3-4
- Cx abdominal o ortopedica reciente
- Inmovilización prolongada

Contraindicaciones: sangrad, sangrado previo TGI, lesiones en SNC

elección es warfarina


Riesgo de infección:

IgG <600 mg/dl:evidencia limitada que se debe administrar IgG
Alto riesgo de neumococo.
Debe recibir vacuna contra neumococo e influenza

Uso de esteroides e inmunosupresores:

Eventos adversos
Monitoreo de dosis ciclosporina y tacrolimus


Embarazo en mujeres con GN
Riesgo de toxicidad fetal de AINES y ARA 2 en el primer trimestres
Riesgo de recaida de nefritis lupica
Peor riesgo si hay deterioro de la TFG

GN post-trasplante
Prácticamente todas las variantes histológicas pueden recurrir en estos paciente post-trasplante
tercera causa de fallo del trasplante

Guias Anticogulación primera parte

Adjunto encontrará la primera parte de las guias de anticoagulación realizada por el Dr Santiago Naranjo, residente de Medicina Interna, U de A. Agradezco la autorización para compartirla.

Guias Anticoagulación.

Cistatina C como marcador de la TFG

 Cistatina C como marcador de la TFG

Sindrome de Brugada

Sindrome de Brugada:

Trastorno que genera muerte súbita asociado a varios patrones característicos en el EKG

Característica:

            Patrón de bloqueo de rama derecho incompleto y elevación del ST en precordiales anteriores.

Enfermedad genéticamente determinada. Patrón de transmisión autosomica dominante en el 50% de los casos. Es una canalopatía causada por mutaciones en el gen SCN5a (10-30% de los casos, es el canal de sodio dependiente de voltaje)

Paciente típico:

Varón joven saludable con examen físico normal.

Predispuesto a taquicardia ventricular:          Sincope, paro cardiaco y muerte súbita.

Es más común en pacientes asiáticos.

Mas frecuente en hombres

Único tto efectivo: Cardio desfibrilador implantable

Patrones:

Inversión de la T (tipo 1)

ST en silla de montar (tipo 2 o tipo 3)

Tabla 1

Characteristic J	Type 1	Type 2	Type 3
J wave amplitude	≥2 mm	≥2 mm	≥2 mm
T wave	Negative	Positive or biphasic	Positive
ST-T configuration	Cover-type	Saddleback	Saddleback
ST segment, terminal portion	Gradually descending	Elevated by ≥1 mm	Elevated by < 1 mm

Estados desencadenantes o que exacerban el patrón de Brugada:

Fiebre

Hiperkalemia

Hipokalemia

Hipercalcemia

Alcohol o cocaína

Medicamentos: bloqueadores de los canales de sodio, vagotonicos, alfa agonistas, beta bloqueadores, antidepresivos triciclicos, insulina mas glucosa

Muerte súbita.

Paciente masculino, 45 años de edad. Muerte súbita. Este es su EKG basal.

Cual es el diagnóstico, cual es el manejo??

Fenómeno de Raynaud

Diagnosis and management of Raynaud’s phenomenon

Goundy B et al. BMJ 2012;344:e289

Causado por vasoespasmo episódico de las extremidades en rta al frio o estímulos emocionales

Cambios típicos de color: PCR: Pálido pasa a cianótico y luego a rojo o eritematoso

Epidemiología

10-20% de los casos es la primera manifestación o precede enfermedades como el escleroderma o la EMTC.

Prevalencia 3-12% hombres, 6-20% de las mujeres.

89% primario.11% secundarios

12% desarrollarán escleroderma

13.6% desarrollaran enfermedades del tejido conectivo.

Mayor prevalencia en climas húmedos

Asociado en mujeres con historia familiar, exposición a estrógenos y estrés emocional

Hombres: tabaquismo y síndrome de la mano vibrante

Enfermedades asociadas a Fenómeno de Raynaud secundario:

Reumatológicas:

Esclerosis sistémica (90% tienen Raynaud)

Enfermedades del tejido conectivo (855)

Lupus (40%)

Dermatomiositis o polimiositis (25%)

Artritis reumatoide (10%)

Síndrome de Sjogren

Vasculitis

Hematológicas

Policitemia rubra vera

Leucemia

Trombocitosis

Enfermedad por aglutininas frias

Paraproteinemias

Deficiencia de proteína C, S o antitrombina

Presencia de Factor V Leiden

Hepatitis B o C (asociada con crioglobulinemia)

Enfermedad arterial oclusiva

Compresión neurovascular externa, síndrome del túnel carpiano, síndrome de opérculo torácico

Trombosis

Tromboangitis obliterante

Embolización

Arteriosclerosis

Enfermedad de Buerger.

Síntomas:

Característicamente tiene cambios intermitentes trifásicos de las extremidades incluyendo nariz, mejillas y orejas.

Se asocia a exposición al frio o al estrés emocional

Blanco o pálido (vasoconstricción)

Azul o cianótico (hipoxia tisular)

Rojo o eritematoso (reperfusión)

Se asocia con dolor quemante en la fase eritematosa

No se requieren las tres fases para hacer el diagnóstico???

Cambios ocurren intermitente y tienden a resolver cuando se calientan los dedos.

Ataques duran de minutos a horas

Los pacientes con fenómeno de Raynaud secundario progresan más a enfermedad severa

Causa:

Patofisiología pobremente entendida

Difiere entre las causas primarias y secundarias

Primario: Anomalías en la función del vaso en el primario. Activación de leucocitos, estres oxidativo

Factores intravasculares en el secundario: Activación plaquetaria, fibrinolisis defectuosa, disminución en la deformabilidad de los eritrocitos y aumento en la viscosidad sanguínea y alteraciones estructurales

Diagnóstico:

Es clínico.

Se debe interrogar adecuadamente el paciente y establecer un fenómeno trifásico, compromiso de dedos, factores asociados, mejoría. Sugerir tomar fotos durante el ataque.

Debe hacerse una revisión por sistemas extensa

Buscar fármacos: beta bloqueadores, vinil, quimioterapia, anfetaminas, estrógenos, clonidina, simpaticomiméticos y tabaquismo

Distinción entre primario y secundario

Examen físico:

Buscar cambios en las bases de las uñas, integridad de la piel, buscar esclerodactilia, calcinosis

Ulceras digitales siempre reflejan un fenómeno de Raynaud secundario.

Evalué pulsos periféricos

Sinovitis

Alopecia, rash malar, ulceras orales, engrosamiento de la piel, piel secas, telangiectasias, hiperpigmentación e hipopigmentación en sal y pimienta. Livedo reticularis. Evaluar arritmias y descartar endocarditis. Fibrosis pulmonar sugiere esclerosis sistémica.

Paraclínicos:

Solo si hay sospecha de un fenómeno secundario

HLG; anemia, linfopenia

ANAS, ENAS, anti SCL-70

Marcadores inflamatorios

Unilateral: radiografía de tórax

RM si se sospecha síndrome de opérculo torácico

Test avanzados: termografia infraroja, flujometria por laser Doppler, radiometría portátil, pletismografia digital

Test de estimulación con frio

Capilaroscopia

Tratamiento:

Cambios en el estilo de vida

Reducir exposición a eventos disparadores (frio, estrés emocional)

Mantenerse caliente mediante guantes, evitar cambios bruscos de temperatura

Evitar cargar bolsas pesadas

Biofedback no aporta ningún beneficio (revisión Cochrane)

Cese de tabaquismo mejora la severidad

Un RCT sugiere disminución en la frecuencia de los ataques con Ginkgo Biloba pero no parece ser mejor que el nifedipino

Fármacos:

Bloqueadores de los canales de calcio:

Nifedipino promueve la relajación de las células del musculo liso vascular y genera vasodilatación. Primera línea de tratamiento

10-20 mg cada 8 horas disminuyo el número de ataques en 2.5-5.0 por semana y la severidad por 33%.

Efectos son cortos y puede requerirse fármacos de vida media más larga.

Mayoría tienen efectos adversos como hipotensión, flush facial, cefalea y taquicardia

Nitritos tópicos

Evidencia limitada

Prostaglandinas:

Efectos vasodilatadores y antiproliferativos

Inhiben la agregación plaquetaria

Efectos adversos similares a los calcio antagonistas

Mayoría de los estudios han usado iloprost IV

Cochrane: iloprost reduce frecuencia y severidad de los ataques

Inhibidores de la PDE V

Sildenafil oral reduce frecuencia y severidad los ataques. Pudiera ser útil en fenómeno de Raynadu severo

Antioxidantes:

N-acetil cisteína actúa como un vasodilatador vía modulación de la adrenomedulina

IECAS y ARAS:

Losartan reduce frecuencia y severidad de los ataques mejor que nifedipino. Un RCT.

No se recomiendad IECAs. No se ha encontrado beneficio

Prazosin:

Evidencia de baja calidad sugiere que puede reducir frecuencia de los ataques

ERAs:

Endotelina es un vasoconstrictor potente.

RAPIDS-1 y 2: bosentan disminuye nuevas ulceras digitales en escleroderma

SSRI:

Papel no claro. Fluoxetina  parece reducir ataques

Otros:

Atorvastatina reduce numero de ulceras digitales

Aspirina: si no hay contraindicación

Cirugia:

Paciente con síntomas severos e incapacitantes

No se recomienda simpatectomía cervical