miércoles, 26 de septiembre de 2012

Guia Hiperprolactinemia 2011

GUIA HIPERPROLACTINEMIA.
Melmed S et al. JCEM 2011.

Sintesis y secreción de PRL es suprimida tonicamente por dopamina hipotalamica
Receptores D2 en el lactotropo

Inductores de producción de PRL:
Estrogenos
TRH
EGF
Dopamine receptors antagonistas

Prolactina induce y mantiene la lactancia

Prolactinomas: 40% de las causas de tumores hipofisiarios

hiperPRL:
hipogonadismo, infertilidad y galactorrea,
Perdida osea secundaria al hipogonadismo
Densidad mineral espinal disminuye un 25% en mujeres con hiperPRL (no mejora necesariamente al normalizar la hiperPRL)

Prevalencia:
6-50 por 100000
More common in women
Peak prevalence 25-34 yo mujeres: incidencia anual de 23.9 por 100000/año
Raros en la niñez o la adolescencia

Dx
medición unica de PRL
Niveles mas altos en mujeres que hombres
Normalmente menores de 25 ug/L
1ug/L =21.2 mIU/litro

Nivel de PRL>500 ug/L= macroprolactinoma
Nivel de PRL >250 ug/L: Indica prolactinoma.
Algunas drogas  como risperidona y metoclopramida causas elevaciones >200 ug/L sin prolactinoma
Puede medirse a cualquier hora del día

Hiper PRL asintomatica: descartar macroprolactonemia:
85% forma circulante es monomerica (23.5 kDa)
Dimero: big prolactina
Forma polimerica: big big prolactina
Macroprolactineamia: preponderancia de formas circulantes de moleculas grandes y es menos bioactiva
Se determina mediantes precipitacion con polietilenglicol

Tumor muy grande y nivel bajo: descarte efecto gancho o hook effect-
Macroprolactinomas usualmente tienen >250u/L de PRL
Niveles de prolactina son paralelos al tamaño tumoral
Dilución 1:100 si los niveles no son concordantes.

Etiologìa de la hiperprolactinemia

FISIOLÒGICA
Coito
Ejercicio
Lactancia
Embarazo
Sueño
Estres

DAÑO TALLO HIPOFISIARIO
Granulomas
Infiltración
Irradiación
Quiste de Rathke
Trauma (sección del tallo hipofisiario, cirugía supraselar)
Tumores: (craniofaringioma, germinoma, metastasis hipotalamicas, meningioma, masas hipofisiaria con extensión supraselar)
Nivel de PRL >94 ug/L distingue prolactinoma de adenoma no funcionante con compresión del tallo

HIPOFISIS:
Acromegalia (50% de los pacientes tienen PRL elevada)
Idiopática
Hipofisitis linfocitica o masa paraselar
Macroadenoma (compresiva)
Macroprolactinemia
Adenoma plurihormonal
Prolactinoma
Cirugía
Trauma

DESORDENES SISTEMICOS:
Tórax: trauma pared torax, cirugía, herpes zoster
Falla renal crónica (disminición en la depuración y aumento en la producción, contribuye a los sintomas hipogonadales en ERCT)
Cirrosis
Radiación craneal
Convulsiones epilepticas
Sindrome ovario poliquistico
Pseudociesis

FARMACOLÓGICOS: (causa más frecuente de hiperprolactinemia)
Anestesicos
Anticonvulsivos
Antidepresivos
Antihistaminicos
Antihipertensivos (verapamilo 8.5%)
Agonistas colinergicos
Hipersecreción inducida por drogas
Depleción de catecolaminas
Bloqueadores del receptor de dopamina
Inhibidor de sintesis de dopamina
Estrogenos: ACOS (aumento leve del 12 al 30%)
Neurolépticos/antisicóticos (ej en orden de frecuencia: risperidona 81%, olanzapina 35%, ziprasidona 29%, antisicoticos tipicos 38%). Alternativa: aripiprazole
Neuropeptidos
Opiaceos : mediante el receptor u

Hipotiroidismo no compensado

idiopática (normalizacion espontanea en 30%)

manejo hiperPRL por fármacos:

- parar por 3 días o sustituir por otro fármaco y volver a medir

- Si no se puede parar y el inicio no coincide con la introducción del fármaco debe realizarse una RNM (distingue PRLnoma de causa farmacologica)

Es la causa mas frecuente de hiperPRL no tumoral
Antisicoticos tipicos: 40-90% tienen hiperPRL
Risperidona: 50-100% tienen hiperPRL
Asintomaticos
Sintomas: galactorrea, amenorrea, caida en la libido y disfuncion erectil.
Reportes de disminución en la DMO

Niveles entre 25 a 100 ug/L
Metoclopramida, risperidona y las fenotiazinas pueden tener niveles >200 ug/L

Si se puede cambiar a aripiprazole
Si son asintomaticos se sugiere no tratar
Si tienen hipogonadismo o baja masa osea se puede usar estrogenos o testosterona

Es controversial el tratamiento con un agonista dopaminergico, dado que pueden empeorar sintomas y solo normaliza niveles en el 75% de los pacientes

MANEJO PRLNOMA

Se recomienda agonista dopa
Se prefiere cabergolina por mayor eficacia y mayor frecuencia de regresión tumoral

Reducción tumoral: 62% (20-100%)
Resolución campos visuales 67% (33-100%)
Resolución amenorrea 78 (40-100%)
Resolución infertilidad 53% (10-100%)
Mejoría funciòn sexual (67% (6-100%)
Resolución galactorrea 86% 33-100%
Normalización PRL 68% (40-100%)

PRL serica es mayor en macroprolactinomas que en microprolactinomas

Cabergolina
(0.125-1.0 mg/2 veces por semana)

Seguimento:
PRL un mes depues del inicio de la terapia
RNM de control en un año o tres meses si macroPRLnoma
Campos visuales: si hay deterioro

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