miércoles, 16 de mayo de 2012

Principios generales en el manejo de la enfermedad glomerular

General principles in the management of glomerular disease
Kidney International Supplements (2012) 2, 156–162; doi:10.1038/kisup.2012.15


Guias KDIGO GN

1. La biopsia renal es mandatoria para el dx.
-Se recomienda microscopia electronica cuando sea posible
-Repetir biopsia renal: 1. Deterioro no esperado incompatible con la historia natural. 2. Cambios en parámetros clínicos o paraclínicos que sugieran un cambio en el patron del diagnostico 3.  Desconocimiento de la contribución de la actividad y la cronicidad al cuadro clinico. 4. Definir punto de no retorno.

2. Evaluar la función renal:
a. Proteinuria: no hay claridad si mejor albuminuria o proteinuria. Cuantificación en 24 horas continua siendo el gold estándar ( promedio variaciones por postura, ritmo circadiano  y actividad fisica
-Alternativa practica es la relación proteína creatinina ó albumina-creatinina en la primera orina de la mañana

Definición convencional de sindrome nefrótico:
-Proteinuria >3.5 gramos en 24 horas (relación proteína-creatina en orina ocasional >2000 mg/g ó 3+ en el Uroanálisis)
-Hipoalbuminemia
-Edema

b. Estimar la TFG:
Cautela al estimar la TFG por formula dada que se altera el manejo de creatinina en los tubulos
La depuración de cr medida o por formula puede sobreestimar la TFG verdadera en sindrome nefrótico en un 50%

3. Manejo de las complicaciones de la GN

Hipertensión:
restricción de sal
Normalizar el peso
Cese de tabaquismo
Objetivo: PA <130/80
Primera linea IECAS o ARA2

Proteinuria:
IECAS o ARAII: reducen proteinuria por 40-50%
Dieta proteica 0.8-1.0 g/kg/día
Alta en CHOS

Dislipidemia

Debe seguir las guías existentes
Estatinas son bien toleradas. NO tiene evidencia de protección CV en esta enfermedad y pueden evitar la disminución de la TFG

Edemas:

Diuréticos
restricción de sodio 1.5 a 2 gramos
Furosemida 1-2 veces al día oral. En sindrome nefrótico severo la absorción gastrointestinal no es certera por edema intestinal.
Puede combinare con HCTZ
Ocasionalmente Ultrafiltración

Hipercoagulabilidad:

Riesgo de eventos trombocticos aumenta con albúmina <2.5 g/dl
Inmovilidad aumenta el riesgo
Profilaxis antitrombotica en la mayoría

Anticoagulación:
Trombosis
Alb <2.0-2.5 g/dl y :
- Proteinuria >10 gr/día
- IMC >35
- historia familiar de embolia o alt genetica
- NYHA 3-4
- Cx abdominal o ortopedica reciente
- Inmovilización prolongada

Contraindicaciones: sangrad, sangrado previo TGI, lesiones en SNC

elección es warfarina


Riesgo de infección:

IgG <600 mg/dl:evidencia limitada que se debe administrar IgG
Alto riesgo de neumococo.
Debe recibir vacuna contra neumococo e influenza

Uso de esteroides e inmunosupresores:

Eventos adversos
Monitoreo de dosis ciclosporina y tacrolimus


Embarazo en mujeres con GN
Riesgo de toxicidad fetal de AINES y ARA 2 en el primer trimestres
Riesgo de recaida de nefritis lupica
Peor riesgo si hay deterioro de la TFG

GN post-trasplante
Prácticamente todas las variantes histológicas pueden recurrir en estos paciente post-trasplante
tercera causa de fallo del trasplante













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