sábado, 28 de enero de 2012

Diagnosis and management of thalassaemia

Diagnosis and management of thalassaemia
M Peters  et al
BMJ 2012;344:e228

La globalización ha permitido que las personas con anemias hereditarias se dispersen. Por ende, las hemoglobinopatías se han vuelto prevalentes en sitios donde no antes no eran usuales.
Tratamiento ha dependido de transfusiones y terapia ferroquelante.
La única cura para la enfermedad es el trasplante de células madres.

Que es la talasemia
Grupo de trastorno autosómicos recesivos heredados que se caracteriza por ausencia o disminución de la síntesis de uno de las dos cadenas polipeptidicas (alfa o beta) que forman la hemoglobina (Hb A: α2β2) y que resulta en anemia.
Talasemia: del griego thalassa (mar) haima (sangre)
Beta talasemia: defecto en cadena beta
Alfa talasemia: defecto en cadena alfa

Poblaciones en riesgo:
Beta talasemia: prevalente en ares del Mediterráneo, Oriente Medio, Asia (sur, central y suroriental) y en China del sur.
Alfa talasemia: Asia suroriental, África e India.
1.5% portadores de beta talasemia (80-90 millones de personas)
5% portadores de alfa talasemia
Alta prevalencia en sitios con endemia por P. falciparum
Formas de Alfa talasemia:
Hidrops fetalis:
Ausencia completa de gen alfa (-,-/-,-). Es una de las causas más comunes de hidrops fetalis. No se puede sintetizar la hemoglobina fetal (α2/γ2). Predomina la hemoglobina Bart (γ4) la cual no es funcional. Esto causa anemia fetal, cor anémico, daño multi-orgánico y muerte perinatal.
Hemoglobina H:
Disfunción de 3 de 4 genes de la alfa globina (-,-/-,α)
Altas concentraciones de Hemoglobina Bart al parto y formación de hemoglobina altamente inestable y no funcional, la hemoglobina H (β4)
El neonato se presenta con anemia hemolítica y hepatoesplenomegalia.


Formas de Beta-talasemia
Cromosoma 11
Más de 200 mutaciones descritas
Portadores: (trazo de talasemia o talasemia menor), individuos sanos.
Beta Talasemia mayor:
Neonatos pálidos y con alteraciones en la nutrición e irritabilidad. Hepatoesplenomegalia masiva y hematopoyesis extra medular.
No tratados: complicaciones de anemia hemolítica severa, retardo en el crecimiento, pobre desempeño muscular, piernas cortas desviadas, tendencia a fracturas patológicas y facies talasemicas (prominencia del  maxilar y agrandamiento frontal)
Aumento en la absorción del hierro lleva a sobrecarga de hierro, especialmente en el hígado y el corazón.
Sin tratamiento la expectativa de vida es corta con la muerte usualmente secundaria a falla cardíaca
50% de los casos de beta talasemia en Asia del Sur tienen co-herencia con hemoglobina E, con un fenotipo clínicamente variable.
Beta talasemia intermedia:
Inicio de síntomas más tardío y más leves. Por definición, el nivel de hemoglobina > 7g/dl. A costa de hiperplasia de MO y esplenomegalia. Aumento en la absorción de hierro sobrecarga el hígado pero no el corazón


Diagnóstico
Síntomas desde el nacimiento: alfa talasemia
Síntomas varios meses después beta talasemia
Glóbulos rojos hipocrómicos y microcitos con VCM <70 y sin respuesta  a la suplencia con hierro.
Confirmar con electroforesis de hemoglobina.
Beta talasemia: Hemoglobina A ausente o muy baja y niveles altos de hemoglobina fetal.
Trazo de beta talasemia muestra HbA2 >4%
Análisis de DNA

Tratamiento:
Asintomáticos:
No tratamiento

Talasemia intermedia:
Transfusiones cuando hagan crisis aplasicas, embarazo, crisis hiperhemoliticas, alteraciones en el crecimiento o deformidades esqueléticas
Indicaciones de transfusión en talasemia intermedia:
Hb <5.0
Hemoglobina en descenso con aumento profundo del bazo
Falla en el crecimiento/pobre desempeño escolar
Disminución en la tolerancia al ejercicio
Falla en dllo secundario
Cambios óseos severos
Embarazo
Infección
Otras complicaciones especificas: ICC, daño pulmonar, HTA, hipertensión pulmonar, úlceras en el pie, priapismo

Talasemia mayor:

Transfusiones regulares
Ferroquelación
Cuidado multidisciplinario
Consideraciones respecto a las transfusiones:
Disminuye la anemia hemolítica, la eritropoyesis ineficaz y la eritropoyesis autógena.
Efecto adverso es la sobrecarga de hierro.
Cada unidad aporta 200 mg/día de hierro
Complicaciones de la sobrecarga: cardiomiopatía, cirrosis hepática, compromiso de glándulas endocrinas, retraso en crecimiento, retraso o ausencia de la pubertad, infertilidad, diabetes mellitus.
La complicación más fatal es la falla cardíaca
Riesgo de infecciones virales
Deben recibir unidades leucoreducidas
Monitoreo de falla endocrina, esquelética, hepática y cardíaca

Monitoreo de la sobrecarga de hierro
Predecir la sobrecarga de hierro cardiaco mediante la ferritina no es confiable
El gold estándar es la biopsia hepática
Estudios no invasivos: RNM

Prevención de la sobrecarga de hierro
Tratamiento cuando la ferritina >1000 (usualmente luego de 10-20 transfusiones)
1960 se introdujo la deferoxamina
Infusión subcutánea 8-12 horas 5-7 días por semana
Aumenta excreción fecal y urinaria de hierro
1980
Deferiprone
Quelante oral
Tres veces al día
2006
Deferasirox oral.
Aumenta excreción fecal de hierro

Otros tratamientos:
Es esencial una buena adherencia al tratamiento
Esplenectomía lo mas tarde posible
Hidroxiurea
La única cura potencial es un trasplante de células madre

guias NICE Hipertensión 2011

Aca esta un link con las conferencias en vivo para lo que no las han leido:

http://www.bhsoc.org/stream/BHS_Annual_Scientific_Meeting_NICE_Hypertension_Guidelines.html


viernes, 27 de enero de 2012

Iron Overload in Human Disease

Iron Overload in Human Disease
Fleming RE et al. N Engl J Med 2012;366:348-59.

Metabolismo del hierro:
4 tipos de células determinan contenido de hierro corporal:
-Enterocitos duodenales (afecta absorción de hierro)
-Precursores eritroides (comprometen el uso del hierro)
-Macrófagos retículo-endoteliales (modula almacenamiento de hierro y su reciclaje)
-Hepatocitos (Afecta almacenamiento de hierro, regulador endocrino)

Se requiere absorción de 1-3 mg de hierro diariamente
El hierro se reduce en la membrana apical
Se capta a la célula por el DMT1 (divalent metal transporter 1)
Exportación de hierro al plasma por el transportador ferroportina en la membrana basolateral
Hierro liberado del enterocito y del macrófago se une a sitios libres en la proteína de transporte transferrina (saturación normal de transferrina 30%)

Precursores eritroides son sitios capitales para el uso del hierro
Expresan niveles elevados de TfR1, median la entrada en hierro-transferrina a los endosomas de reciclamiento.
Se libera el hierro y se exporta por DMT1

Células reticuloendoteliales son altamente reguladas por la hepcidina
En equilibrio liberan aproximadamente 25 mg de hierro cada día
Obtienen hierro de eritrocitos senescentes. De allí se almacena en ferritina o exportado a circulación

Ferritina: complejo proteico de almacenamiento de hierro. Tiene 24 monómeros de ferritina.

Hepatocitos son una fuente importante de hierro almacenado como ferritina
Liberan la hormona hepcidina, funciona como una hormona hipoferrinemiante, disminuye la ferroportina y genera retención de hierro en los enterocitos
Disminuye absorción de hierro en enterocitos y disminuye el recambio de hierro en los macrófagos.
La producción de hepcidina se regula por la inflamación, estado de hierro, actividad eritropoyetica y tensión de oxigeno.

Reguladores de hepcidina:
-Inflamación:
La hepcidina en un reactante de fase aguda, media niveles de hierro bajos en infección e inflamación. Niveles elevados mediados por la IL-6
-Estado de hierro:
2 mecanismos: hierro hepático y hierro circulante
-Actividad eritropoyetica:
Disminuye hepcidina cuando se aumenta la eritropoyesis
-Tensión de oxigeno




Desordenes de sobrecarga de hierro:
Fenotipo clásico de hemocromatosis hereditaria:
- Saturación de transferrina elevada
- Ferritina elevada
- Hierro sérico alto
- Hcto normal
- Sobrecarga tisular de hierro

Mecanismo similar: control de la ferroportina inadecuado por hepcidina ineficaz

El desdoren más común es la hemocromatosis hereditaria asociada al gen HFE
10% de la población blanca porta la mutación C282Y en el HFE
Riesgo de la enfermedad se modifica por otros genes y  factores ambientales
2do alelo común de la HFE es la H63D
Mayoría se presentan en edad tardía, mujeres usualmente en la post-menopausia
Mutaciones en TFR2 causa una forma severa de hemocromatosis juvenil con una presentación más temprana
Formas juveniles de hemocromatosis hereditaria son debidas a mutaciones en la hemojuvelina o en casos raros en la hepcidina
Quinta forma de HH se causas por mutaciones en la ferroportina que no interactúan con la hepcidina. La sobrecarga ocurre a en el sistema reticuloendotelial

Desordenes de la maduración eritroide
Representan formas de sobrecarga de hierro secundarias
Se caracterizan por algún grado de eritropoyesis ineficaz y sobrecarga de hierro

Talasemias:
15 millones de personas tienen alfa talasemia o beta talasemia
Sobrecarga de hierro es una causa importante de enfermedad, incluso sin soporte transfusional frecuente
Manejo actual incluye terapia quelante

Anemias congénitas sideroblasticas:
Desordenes heterogéneos de la síntesis del heme

Anemias diseritropoyeticas congénitas
Grupo diverso de trastornos que resultan en eritropoyesis imperfecta y frecuentemente hemolisis leve.
Se caracteriza por anemia normo o macrocitica y recuento reticulocitario bajo.
Dx: Morfología eritroblastica clásica

Síndrome mielodisplasicos y anemias aplasicas:
Se asocia con sobrecarga de hierro, hematopoyesis ineficaz y citopenias periféricas.

Desordenes del transporte de hierro:
La característica es un transporte insuficiente el hierro ligado a la transferrina a pesar de buenos depósitos de hierro.
Genera anemia por restricción de hierro y hepcidina baja.
Hipotransferrinemia
Aceruloplasminemia

Hemocromatosis neonatal:
Forma severa de sobrecarga de hierro asociada a falla hepática neonatal
Falla hepática parecer ser el defecto primario y la sobrecarga de hierro secundaria. Mayoría de casos son aloinmunes por paso de anticuerpos contra un antígeno no identificado

Sobrecarga de hierro localizada:
Neurodegeneración con acumulo de hierro cerebral
Mayoría de casos son secundarios a mutaciones en el gen PANK2
Patrón característico de acumulación de hierro en el globus pallidus

Ataxia de Friedreich
Mutaciones en el gen frataxina.
Ataxia hereditaria más común
Manifestaciones secundarias a la injuria mitocondrial mediada por hierro.
Hierro sérico normal

Diagnostico de trastornos de sobrecarga férrica
Signos y síntomas inespecíficos
Fatiga crónica, dolor articular, impotencia, osteoporosis y diabetes
Pesquisa:
-    Ferritina >200 mujeres, >300 hombres
-    Saturación de transferrina >45% mujeres y >50% en hombres
Elevación en ferritina sin sobrecarga patológica:
-Inflamación aguda o crónica
-Enfermedades autoinmunes
-Neoplasias
-ERCT
-Hepatopatías
-Síndrome metabólico
En estas condiciones la saturación de transferrina esta normal o disminuida
Ferritina alta con saturación de transferrina puede verse también en: aceruloplasminemia y perdida de función de la ferroportina
Hemocromatosis con ferritina >1000 sin anemia: flebotomías





Artritis séptica

Excelente presentación de la Dra Adriana Vanegas, Fellow de Reumatología, U de A. Gracias por compartirla

Artritis séptica


martes, 24 de enero de 2012

Lisis tumoral

Síndrome de lisis tumoral:
Emergencia oncológica causada por muerte masiva de células tumorales con la consecuente liberación de potasio, fosforo y ácidos nucleícos.
Patofisiología
Catabolismo de ácidos nucleicos a acido úrico genera hiperuricemia
Aumento en ácido úrico precipita cristales de acido úrico en túbulos renales y genera falla renal aguda
Hiperfosfatemia genera depósitos de fosfato de calcio en los tubulos renals y causa falla renal aguda
Hiperfosfatemia quela el calcio en sangre y genera hipocalcemia
Hiperkalemia genera arritmias
Epidemiología:
5-20% de los pacientes con cáncer
Incidencia variable por heterogeneidad en clasificación
•    4.4%-42% para lisis tumoral de laboratorio
•    5%-9.8% para lisis tumoral clínica
Factores de riesgo:
-Neoplasias hematológicas
-Enfermedad bulky o metástasis extensas (Burkitt LNH linfoblastico de células T)
-Metastasis extensa
-Compromiso en médula osea
-Infiltración renal o compromiso del tracto de salida
-Alta tasa proliferativa (LDH alta) e. tumores de células germinales
-Sensibilidad a la terapia oncológica
-Intensidad inicial de la terapia anticancer
-Nefropatia ntes del dx de cacer
-DHT o depleción de volumen
-Hipotensión
-Orina acida
-Exposición a nefrotoxinas
-Hidratación inadecuada
-Potasio exógeno
-Fosforo exógeno
-Retraso remoción de acido urico
-Edad avanzada
-Leucos >25000
-Hiponatremia
-Tipo de terapia usada

Sintomas:
Nausea
Vomito
Diarrea
Anorexia
Debilildad
Edema
Hematuria
Taquicardia
Convulsiones
Irritabilidad neuromuscular:
    Tetania
    Parestesias
    Espasmo muscular
    Laringoespasmo
    Broncoespasmo
Sincope
Muerte súbita

Clasificación de Cairo Bishop
Laboratorio
Dos o mas valores alterados:
Acido urico ≥8g/dl
Potasio ≥ 6 mmol/L
Fosforo ≥6.5 mg/dl
Calcio ≤7 mg/dl
Anomalía presentes 3 días antes o 7 días luego del inicio de la quimioterapia

Clínico:
Laboratorio mas:
    Aumento en la cr
    Arritmias cardiaca o muerte súbita
    Convulsiones
Aumento del 25% sobre el valor basal no debería considerase como criterio dado la poca utilidad y relevancia excepto en aquellos con nivel basal ya elevado

Tratamiento

Hidratación:
    2500-3000 cc/dìa
    GU 2 cc/kg/hora
Alcalinización urinaria: controversial
Alopurinol
Rasbirucasa

Compresión medular maligna

Compresión medular maligna
Problema relativamente común y una verdadera urgencia oncológica
2.5 a 6% de los pacientes con cáncer
Cualquier tipo de cáncer, especialmente:
-Mama
-Pulmón
-Próstata
Explican 2/3 de todos los casos.
Sobrevida luego de esto es pobre.
Marcadores de mal pronóstico:
Parálisis a la presentación
No repuesta clínica
Tiempo de desarrollo de los síntomas (lento mejor pronostico)
Sobrevida depende del tipo tumoral. Mejor sobrevida en neoplasia hematológica, pero baja en ca de pulmón
Patofisiología:
Mayoría se producen por tumores metastasicos a vertebras que erodan y atrapan la médula. Esto interrumpe el flujo sanguíneo y produce un infarto medular con injuria definitiva
Sitio más común: columna torácica (70%)
Más raro: ocupación del espacio paraespinoso e ingreso al canal espinal por el foramen intervertebral
Raramente: metástasis directa en medula o en meninges
Presentación clínica y diagnóstico:
“Dolor de espalda en paciente con cáncer es compresión medular hasta demostrar lo contrario”
90% tienen dolor de espalda
80% dx conocido de malignidad
Dolor empeora con el decúbito y con la percusión del cuerpo vertebral
Otros:
    Dolor radicular
    Debilidad motora
    Alteraciones en la marcha
    Disfunción de vejiga e intestinos
1/3 de los pacientes tiene metástasis espinales múltiples y sincrónicas
Estudio de elección: Resonancia sin contraste. Si no está disponible mieloTAC.  80% de los pacientes tiene anomalías en las radiografías.
Tratamiento:
Posición plana con mobilización en bloque
Iniciar lo antes posible, preferiblemente luego de estudios imaginológicos
Esteroides:
    Dexametasona 10-16 mg IV seguido de 4 mg IV cada 4 horas
            Guia NICE: Dexametasona 16 mg/día hasta cirugía
            Monitorizar glucometrias
Radioterapia:
Urgente Paciente no selectos para cx y que requieran manejo: excepto paraplejia o tetraplejia >24 horas con dolor controlad o pronostico muy pobre
Cirugía:
Casos selectos acorde a al score de Tokuhashi y comorbilidad del paciente.     Paciente con función residual o que aun caminen y expectativa de vida >3 meses
Evitar TVP
Evitar úlceras de presión
Educación vesical e intestina
Revisión de Cochrane:
•    6 RCT en 544 adultos
•    Cx decompresiva mas radioterapia aumenta de ambulación comparado con radioterapia sola
•    No hay diferencias irradiando 30 Gray en 8 sesiones vs. 16 Gray in 2 sesiones
•    Evidencia insuficiente para laminectomia
•    Evidencia insuficiente para esteroides
Puntaje de Tokuhashi basado en pronóstico para guiar tratamiento
•    Cohorte de 138 paciente
•    Puntaje
o    Estado de desempeño (0-2)
o    Número de metastasis oseas extraespinales (0-2 )
o    Número de metástasis espinales (0-2)
o    Estado de metástasis orgánicas (0-2)
o    Sitio de neoplasia primaria (0-5)
o    Presencia de parálisis (0-2)
•    Pronostico
o    0-8 puntos  < 6 meses
o    9-11 puntos ≥ 6 meses
o    12-15 puntos ≥ 1 año
•    Tratamiento
o    Pronostico <6 meses o metástasis múltiples vertebrales:  tratamiento conservador o cx paliativa
•    Cx escisional: pronostico ≥ 1añor o pronostico  ≥ 6 meses y una sola metastasis
Referencias
1.    Oncologic Emergencies: Diagnosis and Treatment. Mayo Clin Proc. 2006;81(6):835-848
2.    Cochrane Database Syst Rev 2008 Oct 8;(4):CD006716
3.    Treatment of Oncologic Emergencies. Am Fam Physician 2006;74:1873-80

sábado, 21 de enero de 2012

Management of febrile neutropenia: ESMO Clinical Practice Guidelines 2010

Management of febrile neutropenia: ESMO Clinical Practice Guidelines.
Annals of Oncology 21 (Supplement 5): v252–v256, 2010

Definición:
1.    Temperatura oral >38.5 o dos mediciones consecutivas >38.0 por 2 horas
y
2.    Recuento absoluto de neutrófilos <500 ó  una caída esperada menor a 500

Incidencia, morbilidad, mortalidad y organismos:
Mortalidad ha disminuido, aproximadamente 5% en tumores sólidos, 1% en pacientes de bajo riesgo y 11% en pacientes con malignidades hematológicas
Pronóstico es peor en aquellos con bacteriemia probada. Mortalidad gram negativos 18% y del 5% en gram positivos.
Mortalidad varia acorde al índice pronostico de MASCC. Puntaje >21 mortalidad del 3% y puede ser tan alta como 36% con puntaje <15.
Pacientes ancianos tiene mayor riesgo de neutropenia y mayor morbi-mortalidad
Epidemiología de los organismos depende del sitio de trabajo
Si ha ocurrido una mayor frecuencia de bacteriemias por gram positivos (70%) y un aumento en gérmenes resistentes e infecciones por hongos
Evaluación inicial
Historia detallada con la naturaleza de la quimioterapia administrada, uso previo de antibióticos, uso concomitante de esteroides, procedimientos quirúrgicos y presencia de alergias. Evaluar cultivos previos.
Evaluar signos vitales y función cardiopulmonar y buscar focos potenciales de infección
Focos infecciosos:
-Sistema respiratorio
-Piel
-Región perineal y alteraciones genitourinarias
-Orofaringe
-SNC
Estudios:
Hemoleucograma y dos set de hemocultivos por vía periférica y un cultivo de catéter.
Química renal y hepática
Coagulación
Proteína C reactiva
UA y urocultivo
Cultivo de esputo y gram
Coproscopico y coprocultivo
Aspirados de piel o biopsia
Radiografía de tórax
Estudios adicionales (neutropenia prolongada, profunda)
TACAR 72 horas y continua febril
FBC mas BAL

Evaluar el desenlace mediante el MASCC
Carga de la enfermedad: ninguna o síntomas leves        5
Carga de la enfermedad: síntomas moderados            3
Carga de la enfermedad: síntomas severos            0
Normotenso                             5
Ausencia de EPOC                        4
Tumor solido/linfoma sin infección micótica previa        4
Sin deshidratación                        3
Al inicio de la fiebre estaba ambulatorio            3
Edad <60 años                            2

Puntaje >21: bajo riesgo de complicaciones

Pacientes de bajo riesgo:
Estables hemodinamicamente
Sin leucemia aguda
Sin evidencia de fallo de órgano
No tienen neumonía
No tiene catéteres centrales
No tiene  infección de tejidos blandos severa
Terapia oral:
Quinolona
Amoxicilina clavulonato mas cipro
Quinolona oral no debe ser usada si está usando profilaxis con quinolona
Aumento en la evidencia de terapia oral ambulatoria y alta temprana
20% de re-ingresos

Pacientes de alto riesgo
MASCC <21
Características de alto riesgo
Elección de la terapia IV:
Datos epidemiológicos locales
Beta-lactámico mas aminoglucósido?
Indicaciones especificas de terapias alternas:
Catéteres centrales: cultivar por sangre periférica y por el central para calcular la diferencia al tiempo de positividad (tiempo de diferencia de ser positivos entre el central y el periférico)
Diferencia >2 horas es altamente sensible y especifica de bacteriemia asociada a catéter
Paciente estable: no remueva el catéter sino está infectado
Iniciar vancomicina, alternativa Teicoplanina
Estafilo coagulasa negativa: intente preservar el catéter  (exitosos en el 46%)
Adultos 93% de éxito, tasa de reinfección del 8%
Remoción:
-Infección del túnel o del bolsillo
-bacteriemia persistente
-Micobacterias atípicas
-Candidemia
- Posiblemente casi todos los que tengan S aureus
Neumonia: Debe cubrirse atípicos como Legionella y Mycoplasma (macrólidos)
P jiroveci: tratamiento con dosis altas de TMP-SMX. Sospechar en:
- FR elevada
- Desaturación con esfuerzos mínimos 
- Uso de esteroides previos
- Uso de inmunosupresores
- Exposición a análogos de purinas
Celulitis: vancomicina
Sepsis intra-abdominal o pélvica: metronidazol
Diarrea: Evaluar presencia de C difficile
Candidiasis: Malignidad hematológica. Usualmente febriles luego de 3-7 días de tratamiento antibiótico apropiado. Solicite siempre TAC abdominal. Use azol si no ha estado expuesto, sino empiece amfo B o caspofungina. Termina cuando finalice la neutropenia o por 14 días
Infiltrados pulmonares: LMA o HSCT mas riesgo de aspergilosis invasiva. Si se sospecha debe realizarse un TAC de tórax e iniciar tto si hay cambios como nódulos con halo o cambios en vidrio esmerilado. Debe hacerse BAL en lo posible. Tratamiento: Amfotericina B o voriconazole.
Lesiones vesiculares/sospecha infección viral: Tomar muestra e iniciar aciclovir

Sospecha meningo-encefalitis: Punción lumbar es mandatoria. Meningitis bacteriana: ceftazidime más ampicilina o meropenem. Encefalitis viral: dosis altas de aciclovir

Seguimiento diario y evaluación de la respuesta:
Tendencia de fiebre, función renal y medular hasta que el paciente este apirexico y con RAN >500-
RAN >500 y afebril por 48 horas:
Considere iniciar antibiótico oral si es de bajo riesgo y no se encontró germen
Alto riesgo sin causa: puede descontinuarse el amino glucósido
Causa encontrada: Continuar tratamiento específico

Pirexia a las 48 horas:
Clínicamente estable: continúe tratamiento
Clínicamente estable: Rote el tratamiento para aumentar el espectro
Estudios imaginologicos
Pirexia 3-7 días iniciar antimicótico

Duración del tratamiento:
Parar si: RAN >500, paciente asintomático, afebril por 48 horas y hemocultivos negativos
Parar si: afebril por 5-7 días, sin complicaciones y con RAN <500 puede pararse, excepto en pacientes con malignidad hematológica donde se deben continuar hasta que complete 10 días o RAN >500

CONGRESO ANIR 2012

Congreso La visión del Residente.

Fechas el 2,3 y 4 de febrero en Plaza Mayor.

Ver programación

Valor de la Inscripción
Médicos graduados
Estudiantes de medicina
Taller
Memorias
/ $180.000 incluye memorias
/ $130.000 incluye memorias
/ $50.000
/ $60.000
 


Links:

1. Grupo en Facebook del congreso
2. Pagina del curso
3. Pagina de la ANIR




Guidelines for Treatment of Helicobacter pylori in the East and West

Guidelines for Treatment of Helicobacter pylori in the East and West
Michael Selgrad; Jan Bornschein; Peter Malfertheiner
Expert Rev Anti Infect Ther. 2011;9(8):581-588

Tratamiento cada vez es más retador secundario a un aumento en la resistencia.
Pérdida de eficacia de tratamiento de inhibidores de bomba de protones por:
-    Corta duración del tratamiento
-    Metabolismo rápido por polimorfismos en CYP2C19
-    Mal control del pH
-    Obesidad
-    Tabaquismo
La razón más importante de falla del tratamiento es la resistencia a antibióticos, especialmente claritromicina
Valor critico de resistencia a la claritromicina 15-20%
Se debe abandonar terapia triple empírica en lugares con tasas de resistencia >15%
Resistencia al metronidazol depende del sitio geográfico pero es alta en países en desarrollo
Tratamiento:
1.    Terapia estándar triple y extensión de la duración
Se ha propuesto extender de 7 a 14 días
Solo mejora discretamente las tasas de éxito
No parece ser costo-efectiva
Disminución en la adherencia
Posiblemente más efectos adversos
2.    Terapia secuencial y terapia concomitante
La terapia secuencial fue introducida en Italia
Ha demostrado constantemente altas tasas de erradicación (>90%)
10 días de tratamiento:
Inhibidor de bomba mas amoxicilina 5 día mas
Inhibidor de bomba mas claritromicina mas un nitroimidazol (metronidazol o tinidazol) por 5 días
Puede actuar en sitios de resistencia a la claritromicina.
En los primeros días se eliminan las cepas resistentes a claritro y en la segunda fase se eliminan el resto de las cepas
Problemas:
- No todos los estudios son aleatorizados
- No funciona igual en todos los sitios por la resistencia dual
-Metronidazol puede tener tasas menos exitosas que con tinidazol

Terapia concomitante: Simplificación de terapia secuencial. Se dan toda la terapia secuencial conjunta en 5 días. Tasas de curación >90%
3.    Terapia cuádruple:
Ha demostrado ser superior a la terapia estándar triple
Omeprazol, subcitrato de bismuto, metronidazol y tetraciclina
Terapia de primera línea empírica en aéreas de alta resistencia a la claritromicina
Estudio reciente con tableta junta de bismuto, metronidazol y tetraciclina
4.    Quinolonas como sustituto de la claritromicina
Eficacia de levo en terapia triple 81% vs 70%
Menos eventos adversos en meta-análisis
Útil solo como segunda línea. No remplaza terapia estándar tripe
Aumento en las tasas de resistencia a levo y su asociación frecuente con R a metronidazol y claritromicina
Moxifloxacino como remplazo. Éxito del 92%

Comentario del experto
Enfermedad infecciosa retadora causante de gran morbi-mortalidad
Prevalencia varía grandemente entre países industrializados y en desarrollo
Indicaciones de tratamiento acorde al III Consenso de Maastricht
- Ulcera gástrica o duodenal activa
- MALToma
- Gastritis atrófica
- Post-resección de cáncer gástrico
- Apropiado en caso de dispepsia no ulcerosa investigada
- Test + H pylori mas dispepsia no investigada (excepto en sitios de bajas prevalencia)---Opción valedera en uso crónico de AINES
-Test positivo H pylori en caso de anemia ferropenia no explicable
-Test positivo H pyplori y PTI

Se requiere una vacuna efectiva contra H pylori
Es necesaria una adherencia importante al tratamiento.

Dosis:
Inhibidor de bomba: dosis estándar cada 12 horas
Claritromicina 500 mg cada 12 horas
Amoxicilina 1000 mg cada 12 horas
Ó
Metronidazol 400 o 500 mg cada 12 horas
Duración 7 a 14 días

jueves, 12 de enero de 2012

Hipercalcemia de la malignidad

Copia al link con la presentación hipercalcemia de la malignidad y resumen.


L. Santarpia et al. Hypercalcemia in Cancer Patients: Pathobiology and
Management Horm Metab Res 2010; 42: 153 – 164


Principios básicos:
Mantenimieto de una concentración de calcio en niveles estrechos requiere funcionamiento integrado el señales humorales que involucran el hueso, riñoes e intestinos


El calcio circula en tres formas

50% calcio ionizado o forma activa
Calcio ligado a proteínas (40%)
En complejos con aniones 10% (fosfato, lactato, citrato, sulfato
La mayoria del calcio ligado a proteínas esta unido a la albumina
Absorción intestinal de calcio es aumentada por la 1,25 (OH 2D3)
98% del calcio corporal esta el hueso
1% esta circulante

1,25 (OH 2D3) y PTH estimulan el osteoclasto y la re-absorción tubular de calcio
Acidosis umaneta el nivel de calcio libre y agrava la hipercalcemia
Alteraciones en la albumina alteran el total de calcio

Identificación de la hipercalcemia:
Hipercalcemia no esperada debe confirmarse por repetido
Ejemplo:
Estasis venoso prologado previo al tiempo de la sangria
Acidosi local
Ultrafiltracoón
Debe tomarse de una vena no ocluida y de una muestra procesada rapidamente

Presentación clínica
Hipercalcemia leve puede ser asintomatica
Moderada y severa pueden ser sintoasticos

Cognitivos:
Fatiga
Alteraciones en la memoria y la concentración
Delirium
Coma

Cardiovascular:
QTc acortado, aumenta efectos del digital
Aumento en el ST
Hipotensión
Varias bradi-arritmias
Aumento el grado de bloqueo cardíaco
Paro cardíaco

Renales: deshidratación
poliuria
Nocturia
Aumento en excreción de agua libre
Oliguria luego de la DHT
Nefrocalcinosis
Nefrolitiasis
Crisis hipercalcemica

Causas de hipercalcemia en cancer
1. PTH independiente
-Hipercalcemia humoral
-Hipercalcemia osteolitica local
-Hipercalcemia por producción de 1,25 OH vit D2 (linfomas-sarcoidosis)
-Hiparcelcia asociada a la inmovilidad

2. PTH
Carcinoma de paratiroides
Producciçon ectòpica de PTH

Patobiología en cancer
Acciones de resorción osea es medida por citoquinas y factores humorales
Activa RANKL-RANK

Investigación de laboratorio
El test mas valioso en el dx diferencial es una PTH
Elevaciones inapropiadas en el contexto de hipercalcemia dx hiperparatiroidismo primario
En pacientes hospitalizados la forma mas frecuente de hipercalcemia es el hiperparatiroidismo
Medición PTHrp usualmente si la PTH es <20 pg/ml
Mayoria de los pacientes con hipercalcemia humoral tiene la malignidad florida en el momento de la hipercalcemia

Hipercalcemia humoral PTHrp mediada
Fue propuesto inicialmente por Fuller Albright 1941
Se identifico PTHrp
Polipeptido
Homologia con PTH en 13 r
Residuos N-terminal
Interactua con GPCR
Se asociada mas frecuentemente a neoplasias escamocelulares
pulmón, cabeza y cuello, esofago, piel, cervix y vulva
Raramente: feocromocitomas, paragangliomas, neuroblastomas
Otros de importancia:
renal, mama, vejiga
Leucemia/linfoma de celulas T del adulto asociado a HTLV-1

Promueve la resorción de hueso y la reducción de la depuración renal del calcio
Tiene hipofosfatemia
Niveles bajos de 1,25 hidroxivitamina D

HHM no PTHrp:
POcos casos ocurren en ausencia de niveles altos de PTHrp
Se media por citoquinas con propiedades resortivas de hueso importantes
IL1 IL-6, TNF alfa, linfotoxina

Linfoma:
elevación extrarenal de 25 OH 1 alfa hidroxilada lo que genera producciñon elevada de 1,25 hidroxicitamia D
Esto geera hipercalcemia

-hipercalcemia osteolitica local por malignidad


Reclutamiento y activación de osteoclastos
Ejemplo
Mieloma multiple: activación directa y paracrina de osteoclastos mediante citopquinas


Hipercalcemia asociada con terapia anticancer:
Se conoce que ingesta excesiva de vitamina A puede producir hipercalcemia, especialmente por retinoides

Derivados del acido retinoico
Ciclosporina
Analogos de vitamina D

Inmobilización:
Hueso sensa el estres mecánico y ajusta masa osea para la carga fisica
Se pierde masa osea con el reposo en cama y en el espacio
Eflujo neto de calcio, hipercalciuria, nefrolitiasis

Mediada por PTH:
Causa menos freciente
POr carcinoma de paratiroides
Producción ectópica de PTH
reporte de caso de ovario, pulon, timoma y tumores neuroectodermicos


Otras causas mucho mas rara
Hipoadrenaliso por destrucción metastasica
Metastasis a hipofisis con hipocortisolismo secundario
Tirotropoma
Hipercatecolaminemia en feocromocitoma
Acromegalia



TRATAMIENTO
Salino:
Principal piedra angular de tratamiento
Sobrehidratación para inducir diuresis de sodio y calcio
Diureticos: solo si se ha corregido la deshidratación
Bisfosfonatos:
Analogos estructurales del pirofosfato orgánico
Zoledronico

Superior a pamidronato
4-8 mg en 5 mminutos
Duracion en dias 32-43 dias de normocalcemia


Pamidronato

infusion 2-24 horas dosis de 60 mg si la hipercalcemia es moderada
90 mg si la hipercalcemia es severa

nadir 3-5 días post-infusión
Efectos adversos: fiebre transtiroai, mialgias,dolor local

15% hipocalcemia, hipofosfatenia, hipomagneseia


Calcitonina

INhibe la funcion dle osteoclasto
Promueve excreción de calcio en el hueso
SC o IM
4-6 iU/kg cada 12 horas
Taquifilaxis rápida


Glucocorticoides:
40-80 g PDN dia

Especialente linfoma y malignidad osteolitica


Mitramicina:
Antibiotico con propiedas citotoxicas y antiresortivas
IV
Tratamiento cada 4-7 días a necesidad
Actualmente obsoleto

Nitrato de galio

Cloroquina/HQC

Uso en sarcoidosis y otras enfermedades granulomatosas

Otras referencias
Clines G. Mechanis and treatment of hypercalcemia of malignancy. Curr Op Endo, Diab, Obes. 2011, 18:339–346
Mundy et al. PTHrp in hypercalcemia. J A Soc Neprhol 2008;19:672-675
Stewart AF. Hypercalcemia associated with cancer NEJM 2005

Major et Al. Zoledronic acid is superior to pamidronate in the treatment of hypercalceia of malignancy. J Clin Oncol 2001;19:558-567
Body J. Emergencies of Calcium Homeostasis. Rev Endo Metabol Dis 2003;4:167-175

Furosemide for hypercalcemia: An unproven yet common practice. Ann Intern Med. 2008;149:259-263