sábado, 24 de septiembre de 2011

Telangiectasia hereditaria hemorragica


Telangiectasia hemorrágica hereditaria o síndrome de Osler Weber Rendu
Enfermedad autosómica dominante, afecta 1 en 5000 individuos con diferencias regionales y con prevalencia más alta en comunidades aisladas
Primera descripción: Enfermedad familiar caracterizada por sangrado nasal recurrente, sangrado digestivo con anemia y vasos visibles dilatados en los labios y en la punta de los dedos. Mayoría de los pacientes tienen malformaciones AV en circulación pulmonar, cerebral, hepática, pancreática, espinal entre otras.
Características recientes: HTP, poliposis juvenil, HTP por falla cardíaca de alto gasto por FAV hepáticas, la  cual es reversible con tto de la FAV hepática, estado protrombotico con niveles elevados de factor VII y disfunción inmune.
Mutaciones
-Endoglin OWR tipo 1
-ACRVL1/ALK1 OWR tipo 2
-SMAD4 OWR tipo 3
En términos generales 75% de los pacientes tienen una mutación detectada si se analiza el gen ENG o ACRVL1. Si se usan métodos avanzados de secuenciación se detectan 10% más. 1-3% de los pacientes tienen mutaciones en SMAD4.
Patogénesis:
1.      Histopatología: lesiones cutáneas: vasos dilatados: dilatación focal de la vénula capilar. Hay telangiectasias microscópicas. Las FAV grandes provienen de estas pequeñas y del remodelamiento vascular progresivo
Diagnóstico:
Criterios de Curazao
-Epistaxis: Espontánea y recurrente
-Telangiectasias: múltiples, en sitios característicos: labios, cavidad oral, dedos, nariz
-Lesiones viscerales: Telangiectasias gastrointestinales, malformaciones arteriovenosas pulmonares, hepáticas, cerebrales o espinales
-Historia familiar. Historia en primer grado de HHT acorde con estos criterios
Definitivo: 3 o más criterios
Posible o sospechoso: 2 criterios
Improbable:0-1 criterio
Clínica:
Epistaxis al inicio usualmente a los 12 años de edad, 100% afectados a los 40 años de edad. Telangiectasias en la boca, cara o manos 5-30 años luego del sangrado nasal. Produce anemia por deficiencia de hierro.
Manejo: humidificar la mucosa nasal, procedimientos por otorrino como coagulación endonasal. Peor tto es con cauterización química
Malformaciones vasculares cerebrales: 1. Malformación arteriovenosas 2. Malformaciones cavernosas 3. Angiomas venosos/anomalías dllo venoso 4. Telangiectasias capilares 5. Malformaciones de la vena de Galeno 6. Fistulas piales de alto flujo 7. Malformaciones mixtas.  23% de los pacientes tendrán malformaciones AV. Se debe realizar tamizaje para prevenir un sangrado masivo. Riesgo de sangrado 0.5%/año. Diagnostico: estándar de oro: angiografía. RNM es segura, aunque menos sensible para micro malformaciones. Doppler transcraneal. TTo: embolización, microcx o radiación estereotáxica.
Malformaciones vasculares pulmonares: Están presentes en 15-50% de los casos. Se asocian con complicaciones: ECV, ICT, absceso cerebral, hemoptisis masiva, hemotórax espontáneo. Test de tamizaje: Eco TT con salino agitado, es la más sensible y la de mas bajo riesgo comparado con los estándares que son angiografía pulmonar y angioTAC. El tto es con emboloterapia a los sintomáticos
Sangrado gastrointestinal: 80% de los pacientes tiene telangiectasias en intestino delgado o estomago por cápsula. 25-30% tendrán sangrado asintomático. No se presenta hasta la 5-6 década de la vida. Mujeres tiene mas sangrado. El sangrado usualmente es crónico, lento e intermitente. Dx: EDS. Manejo: tto de la anemia y la deficiencia de hierro. Terapia hormonal, antifibrinoliticos y reporte con tamoxifen, talidomida y sirolimus. Tto endoscópico
Malformaciones vasculares hepáticas: Presentes en el 32-78%. Sintomas solo ocurren en 8% de los pacientes. Sintomas falla cardiaca de alto gasto, hipertensión portal y necrosis biliar. Dx: doppler, RNM, TAC trifásico de hígado. Emblizacion solo provee tto sintomastico transitorio, los síntomas recurren y hay complicaciones en el 30-50% de los casos. Opción trasplante hepático.

Bibliografía
1.      Hereditary haemorrhagic telangiectasia: Pathophysiology, diagnosis and treatment. Blood Reviews 24 (2010) 203–219
2.      International guidelines for the diagnosis and management of hereditary haemorrhagic telangiectasia J Med Genet 2011;48:73e87. doi:10.1136/jmg.2009.069013
3.      Hereditary hemorrhagic telangiectasia: from molecular biology to patient care. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 8: 1447–1456

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