martes, 16 de agosto de 2011

GUIAS SAHOS 2011

SAHOS

SEPAR Guidelines
Diagnosis and treatment of sleep apnea-hypopnea syndrome.
Arch Bronconeumol. 2011;47(3):143-156

PATOFISIOLOGIA
Mx no están completamente entendidos
Origen multifactorial (fx anatomicos y fxnales)
Colapso de la vìa aerea superior. COnsecuencia de un imbalance entre fuerxzas que intenta cerra y las que intentan abris
Intento ce cierre:
-Reflejo de cierre

Fx geneticos y ambientales

Epidemiologia
Enfermedad prevalente
Deteriora calidad de vida
Produce HTA, Accidentes de tráficos, muerte CCV
Aumento en mortalidad
Pacientes no dx aumentar el costo de la salud
Problema de salud publica
España prevalencia del 3 al 6%

Factores de riegso:
Edad
Sexo masculino, tiende a igualarse en la menopausia
BMI
Tabaco
Alcohol
Sedantes
Hipnoticos
Barbituricos
Decubito supino
Genetica
Grupo etnico

-Clasificacion
Leve AHI 5-14.9
Moderado 15-29.9
Severo >30

-Sintomas y signos
Ronquido
Apnea presenciada
Somnolencia diurnia excesiva
Sueño no reparador
Cuello corto y ancho
Obesidad
Asfixia noctura
Despertares frecuentes
Nicturia
Cefalea matutina
HTA

Escala de Epworth
Habitos de sueÑo

La triada princical es ronquido cronico, apneas presenciadas, sommolencia diurnia excesiva

oTROS SINTOMAS MAS RAROS:
Diaforesis
Pesadillas
Sueño no descansador
Insomnia
Reflujo gastroesofagico
Enuresis
Disminución libido
Cambios de personalidad
Perdida de memoria
Dificultad en concentracion
Cambios de personalidad


descarte otras causas de hipersomnolencia:
Trastornos conductuales: pobre higiene de sueño
Enfermedades siquiatricas sicosis, ttornos del animo
fx ambientales toxinas, desores ambiental del sueño
Adicciones: alcoholismo, drogas hipnoticas, estimulantes
Alteraciones respiratorios: SAHS, apnea central , hipoventilacion central alveolar, taquipnea neurogenica del suelño
Movimientos anormales de las piernas
Alteraciones sueño-despertar jet lag, ights jobs, sindrome de la fase avanzada, esquemas no circadianos
Alteraciones en CNS

Pacientes con alto riesgo de SAHOS
-Obesidad
ICC
FA
HTA refractaria
DM2
Arritmias nocturnas
ECV
HTA pulmonar
Individuos con alto riesgo de accidentes
Preop de bariatrica
Enfermedad pulmonar con compromiso gasimetrico peor al esperado



Hipersommina
Questionario de Epworth
Score> o igual de 12 indica hipersomina patologica

Laboratorio:
Hemoleucograma
Quimica básica
Perfil lipidoc

Casos con sospecha
Rx tórax
EKG
TSH

SAHOS EN ANCIANOS
Aumenta con la edad
Sintomas ocasionalmente difieren y pueden ser mas importantes en la esfera neurocognitiva
Cuestionario de Epworth no ha sido validado en la practica clínica
Poca evidencia sobre efecto de CPAP
Recomendaciones: dx y tto de SAHOS igual a toda la poblacion, edad per se no es un obstaculo


SAHOS EN MUJERES
Menos fcte que en hombres
Mayor número de casos sin dx
Prevalencia iguala a la de los hombres en la post-menopausia
Poca evidencia cientifica en mujeres
Mayor fcia de depresion, ansiedad, fatiga, carencia de energia y cefalea
Dx y tto no debe varias de lo usado normalmente


CONSECUENCIAS CARDIOVASCULARES;MORBILIDAD Y MORTALIDAD;RIESGO QUIRURGICO

se asocia con grados variables de hipoxemia, hipercapnia, disminución en la presion intratoracica, activación simpática y cortical

-cONSECUENCIAS CARDIOVASCULARES
Aumento en la actividad simpatetica con vasoconstriccion generalizada secundaria, auemento en la PA y en el consumo de 02 miocardico.
La obstrucción de la faringe induce esfuerzo inspiratorio ineficiente. Lo cual genera una presion intratoracica uy negativa, lo cual aumeta la presión

intramural del ventriculo izquierdo y el retorno venoso al corazón derecho.. Lo cual desplaza la pared interventricular a la izquierda, aumentando la

precarga derecha y la postcarga de ambos ventriculos.
Como consecuencia hay una disminucion en el volumen sistolico y ausencia de relajacion diastolica.

Episodios repetidos de de-oxigenacion y reoxigneacion induce radicales libres, citoquinas e inflamacion.
Disfuncion endotelial y aterosclerosis

Independiente/ del IMC hay mayores niveles de insulina, resistencia a la misma y mayor riesgo de DM2.

MORBILIDAD CV
-HTA: 50% tienen HTa y 80% de los pacientes con HTA resistente tienen SAHOS.
Hay un lracion directa entre la severidad del SAHOS y la probabilidad de HTA
CPAP reduce HTA especialmente en SAHOS severo

-ICC: Prevalencia de 10%
Mejoria con CPAP en FE, número de hospitalizaciones y aumento en sobrevida

-Arritmia:
Prevalecia aumentada de todos los tipos de arritmia

-Enfermedad isquémica: Asociacion independiente entre grado de SAHOS y ICC

-ECV: Riesgo mayor entre 1.6 y 4.3

MORTALIDAD CARDIOVASCULAR
No se ha demostrado relacion causal
Se asocia con aumento en la mortalidad en la edad 30-60 años
Aumento co muerte por ECV e IAM
Parece que el tto con CPAP disminuye la mortalidad (cohorte)

RIESGO QUIRURGICO
Mayor riesgo de complicaciones perioperatorias
Aplicacion de CPAP post-extubación y en posiciones semisentadas son las recomendaciones actuales



METODOS DIAGNOSTICOS, INDICACIONES

Método estandar: Polisomnografia convencional

Trazos continios de electroencefalograma, electrooculograma y electromiograma mentoniano: Pulso-oximetria, flujo oronasal, ronquido, movimientos

toracoabdomiales y ekg.
Debe ser realuzado durante el sueño normal. Registro no inferior a 6.5 horas con por lo menos 3 horas de sueño

Tecnica alyerna
Poligrafia respiratoria: metodo aceptable para confirmar el dx en pacientes con sospecha moderada o alta de SAHOS
No es util en pacientes con baja probabilidad
Baja costos y tiempos de espera

Desventajas: no evalua la calidad del sueño
Subextia desordenes respiratorios
No evalua otros desordes respiratorios



APNEA CENTRAL, RESPIRACION DE CHEYNES STOKES, SINDROME DE SOBREPOSICION

APNEA CENTRAL
Apnea central e hipopnea son causados por la ausencia o la disminucion de un esfuerzo inspiratorio. usualmente disparada cuando la Paco2 cae por debajo del

limite apneico.
Para evaluar correctamente la hipopea debe medirse la presion esofagica

Central:
>50% de los eventos son centrales y tienen sintomas
Idiopatico: ocurre en el <5% de los pacientes con SAHOS
ICC secundaria reprenta el 40-80% de estos.
Presetaciones de hipercapnia diurnia o con normocapnia
Dx: PSG
Tto especifico no se recomienda.
Primer paso corregir la causa de base
Si persiste ensaye el CPAP
Apnea central en CPAP. CompSAS: secundario a la desaparicion de eventos obstructivos que escondian los eventos centrales o a los efectos hipocapnicos del

CPAP


-Respiracion de Cheyne-Stokes:
Implica apnea central o hipopnea con oscilacioes periodicas de la ventilacion
Fcte/ asociadas a ICC, stroke, sedacion.
Empeora pronostico de ICC y aumenta la mortalidad

-Sindrome de sobreposición:
SAHOS mas EPOC
Prevalencia de SAHOS en EPOC no es mayor a la de la población general
Clinicamente: mas somnoliencia, desaturación nocturna, mas riesgo de UCC, insf respiratoria hipercapnica e hipertensiòn pulmonar
Dx: PSG
Tto: o2 si tiene criterios y tratar CPAP

-Sindrome hipoventilacion y obesidad (SOH)
Obesidad
Hipoventilacion diurnia: PaCO2>45
exclusion de otras causas de hipercapnia
90% sufren apnea del sueño

tto idea: pérdida de peso
-opciones:
VMNI
bariatrica
CPAP: no corrige hipercapnia diurna
SOH y SAHOS con IAH patologico deben ser tratados primero con CPAP


SAHOS TTO Y SEGUIMIENTO:
factores etiologicos/co-adyuvantes modificables:
-pobre higiene del sueño
-Obesidad
-Posicion del sueño-
-Consumo de sedantes, alcohol o tabaco
-Bloqueo nasal
- Factores anatomicos: hipertrofia de adenoides, malformaciones oseas, deformidades, obstruccion nasal
-Enfermedades metabolicas: (hipotiroidismo, acromegalia)

Tto de primera linea es CPAP nasal

Opciones terapeuticas:

1. Medidas de higiene de sueño:
Causa mas fcte de somnoliencia diurna es pobre higiene de sueño, especialmente sueño irregular o insuficiente.
Evitar alcohol y tabaco asi como su abstinencia
Evitar benzodiazepinas
Evitar dormir en decubito supino
Elevar la cabeza 30 grados puede ser util

2. Dieta
Perdida de peso por lo menos de 10%
Dieta y cambios es el estilo de vida
bariatrica evaluar en IMC >40

3. Otros tto conservativos:
Tto farmacologico de la obstruccio nasal: esteroides nasales puede mejorar adherencia a CPAP nasal.


4. TRATAMIENTO CON CPAP NASAL
Mas efectivo que el placebo para mejorar somnoliencia y la calidad de vida
Corrige los fenomenos obstructivos, ronquidos, desaturacio y despertares
Reduce riesgo de accidentes de tránsito
Normaliza la PA.
Sistema Bi-presion no han demostrado ventajas

-Indicaciones:
IAH mayor o igual a 5 y sintomas
IAH mayor de 30

Ajuste de la presión óptima:
Ajuste empirico por formla miestras se realiza la titulacion
Ajuste mediante PSG

-Efectos adversos:
Usualmente en la primera semana
Leves y transitorios
COngestion nasal, irritacion de la piel, sequedad faringea
resfriado
Ruidos, conjuntivitis, epistaxis, insomnia, aerofagia

CI:
Fistula de LCR

-Seguimiento:
No es un tto curativo
DEebe ser usado continuamente
Adherencia minima 3.5 horas/noche
1 mes, luego cada 3 meses por un año, luego cada 6 meses 2do año luego anual o cuando lo requiera el paciente
Cuando haya perdida o ganancia significativa de peso se requiere nueva titulacion



5. DISPOSITIVOS DE AVANZADA MANDIBULAR:
Efectivos en el tto de ronqudios, SAHOS moderado con IMC bajo y desaturaciones no importantes
2da linea si no tolera CPAP


6. CIRUGIA
-CX NASAL:
considerar en casos de intolerancia a CPAP nasal por obstruccion

-Cx orofaringea:
Mediante cx, laser o radiofrecuencia
Exitosas para el ronquido en el 80-90% de los casos, disminuye el extio al 50% en el primer año.
Exito para resolución de la apnea es de 40-50%. Depende de la severidad.
La indicación depende del examén anatomico, severidad del SAHOS, edad, estado de salud
Implantes palatinos tienen eficacia limitada

-Reducción de la base de la lengua
laser o radiofrecuencia
Exito 40%

-Cx multinivel o fase Stanford (maxilomandibular)
Técnicas quirurgicas muy invasivas
requiere estudio anatomico muy preciso.
Uso en falla de nasal CPAP


SAHOS Y RIESGO DE ACCIDENTE DE TRANSITO:
1-20% de los accidentes son por somnolencia
OR 1.33 to 13
Mayor relación con la severidad del SAHOS
CPAP reduce el porcentaje de accidentes





No hay comentarios:

Publicar un comentario en la entrada