lunes, 21 de mayo de 2012

NUEVOS CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LES DE LA SLICC

Regla:
4 criterios de los 17 propuestos que incluya al menos un criterio clínico y 1 criterio inmunológico

ó

Nefritis confimada por biopsia compatible con LES y presencia de ANAS + o antiDNA *

CRITERIOS CLINICOS

1. LUPUS CUTÁNEO AGUDO
Eritema malar lúpico (no cuenta si es lupus malar discoide)
Lupus ampolloso
Necrolisis epidermica tóxica como variante de LES
Eritema lupico maculopapular
Eritema lupico fotosensible
(en ausencia de dermatomiositis)

ó lupus cutáneo subagudo
(lesiones policiclicas anulares y/o psoriasiformes no induradas que resuelven sin cicatriz, aunque ocasionalmente dejan despigmentación postinflamatoria o telangiectasias)

2. LUPUS CUTÁNEO CRÓNICO

Lupus discoide clásico
     -Localizado (por encima del cuello)
     -Generalizado (por encima y debajo del cuello)
Lupus hipertrofico (verrucoso)
Paniculitis lupica (lupus profundus)
Lupus mucoso
Lupus eritematoso tumidus
Lupus sabañón (lupus chillblain)
Sobreposición lupus discoide/liquen plano

3. ULCERAS ORALES:
Paladar
Bucales
Lengua
Nasales

(en ausencia de otras causas tales como vasculitis, Behcet, infecciosas como herpes, enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reactiva o comidas ácidas)

4. ALOPECIA NO CICATRIZANTE

(adelgazamiento difuso o fragilidad capilar con cabello visiblemente roto)
(en ausencia de otras causas como alopecia a reata, fármacos, deficiencia de hierro o alopecia androgenica)

5. SINOVITIS EN DOS Ó MAS ARTICULACIONES
Caracterizada por derrame o edema ó dolor en 2 ó mas aticulaciones y rigidez matutina de >30 minutos

6. SEROSITIS

Pleuresia tipica > 1 día
ó derrame pleural
ó frote pleural

Dolor pericardico típico (dolor al recostarse que mejora al inclinares hacia adelante) > 1 día
ó derrame pericardico
ó frote pericardico
ó pericarditis por EKG

En ausencia de otras causas como infección, uremia y Sindrome de Dressler

7. RENAL

proteina/creatinina en orina o orina de 24 horas representando > 500 mg de proteína/24 horas
ó
Cilindros hemáticos


8. NEUROLÓGICO

Convulsiones
Sicosis
Neuritis multiplex (en ausencia de otras causas conocidas como vasculitis primaria)
Mielitis
Neuropatía craneal o periferica ( en ausencia de otras causas como vascultiis primaria, infección y diabetes mellitus)
Estado confusional agudo (en ausencia de otras causa como uremia, farmacos y toxico-metabolicas)


9. ANEMIA HEMOLITICA

10. LEUCOPENIA O LINFOPENIA

Leucopenia <4000/mm3 al menos una vez en ausencia de otras causas como Un Felty, fármacos e hipertensión portal

Linfopenia <1000 en alguna ocasión en ausencia de otras causas como esteroides, fármacos e infección

11. TROMBOCITOPENIA

CRITERIOS INMUNOLOGICOS

1. ANA POR ENCIMA DEL RANGO DE REFERENCIA DEL LABORATORIO

2. ANTIDNAds 

POR ENCIMA DEL RANGO DE REFERENCIA
Por ELISA dos veces el rango de referencia

3. ANTI_SM

4. ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS (cualquiera de )

Anticoagulante lupicp
VDRL falso positivo
Anticardiolipinas (IgM, IgG o IgA) titulo medio o alto
AntiB2 glicoproteina (IgA, IgM o IgG)


5. COMPLEMENTO BAJO
C3, c4 o CH50

6. COOMBS DIRECTO POSITIVO

En ausencia de anemia hemolitica


Sensibilidad 94%, especificidad 92%



Petri M. Derivation and Validation of Systemic Lupus International Collaborating Clinics Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematous. Arthritis & Rheumatism DOI 10.1002/art.34473

miércoles, 16 de mayo de 2012

Principios generales en el manejo de la enfermedad glomerular

General principles in the management of glomerular disease
Kidney International Supplements (2012) 2, 156–162; doi:10.1038/kisup.2012.15


Guias KDIGO GN

1. La biopsia renal es mandatoria para el dx.
-Se recomienda microscopia electronica cuando sea posible
-Repetir biopsia renal: 1. Deterioro no esperado incompatible con la historia natural. 2. Cambios en parámetros clínicos o paraclínicos que sugieran un cambio en el patron del diagnostico 3.  Desconocimiento de la contribución de la actividad y la cronicidad al cuadro clinico. 4. Definir punto de no retorno.

2. Evaluar la función renal:
a. Proteinuria: no hay claridad si mejor albuminuria o proteinuria. Cuantificación en 24 horas continua siendo el gold estándar ( promedio variaciones por postura, ritmo circadiano  y actividad fisica
-Alternativa practica es la relación proteína creatinina ó albumina-creatinina en la primera orina de la mañana

Definición convencional de sindrome nefrótico:
-Proteinuria >3.5 gramos en 24 horas (relación proteína-creatina en orina ocasional >2000 mg/g ó 3+ en el Uroanálisis)
-Hipoalbuminemia
-Edema

b. Estimar la TFG:
Cautela al estimar la TFG por formula dada que se altera el manejo de creatinina en los tubulos
La depuración de cr medida o por formula puede sobreestimar la TFG verdadera en sindrome nefrótico en un 50%

3. Manejo de las complicaciones de la GN

Hipertensión:
restricción de sal
Normalizar el peso
Cese de tabaquismo
Objetivo: PA <130/80
Primera linea IECAS o ARA2

Proteinuria:
IECAS o ARAII: reducen proteinuria por 40-50%
Dieta proteica 0.8-1.0 g/kg/día
Alta en CHOS

Dislipidemia

Debe seguir las guías existentes
Estatinas son bien toleradas. NO tiene evidencia de protección CV en esta enfermedad y pueden evitar la disminución de la TFG

Edemas:

Diuréticos
restricción de sodio 1.5 a 2 gramos
Furosemida 1-2 veces al día oral. En sindrome nefrótico severo la absorción gastrointestinal no es certera por edema intestinal.
Puede combinare con HCTZ
Ocasionalmente Ultrafiltración

Hipercoagulabilidad:

Riesgo de eventos trombocticos aumenta con albúmina <2.5 g/dl
Inmovilidad aumenta el riesgo
Profilaxis antitrombotica en la mayoría

Anticoagulación:
Trombosis
Alb <2.0-2.5 g/dl y :
- Proteinuria >10 gr/día
- IMC >35
- historia familiar de embolia o alt genetica
- NYHA 3-4
- Cx abdominal o ortopedica reciente
- Inmovilización prolongada

Contraindicaciones: sangrad, sangrado previo TGI, lesiones en SNC

elección es warfarina


Riesgo de infección:

IgG <600 mg/dl:evidencia limitada que se debe administrar IgG
Alto riesgo de neumococo.
Debe recibir vacuna contra neumococo e influenza

Uso de esteroides e inmunosupresores:

Eventos adversos
Monitoreo de dosis ciclosporina y tacrolimus


Embarazo en mujeres con GN
Riesgo de toxicidad fetal de AINES y ARA 2 en el primer trimestres
Riesgo de recaida de nefritis lupica
Peor riesgo si hay deterioro de la TFG

GN post-trasplante
Prácticamente todas las variantes histológicas pueden recurrir en estos paciente post-trasplante
tercera causa de fallo del trasplante













martes, 8 de mayo de 2012

Guias Anticogulación primera parte

Adjunto encontrará la primera parte de las guias de anticoagulación realizada por el Dr Santiago Naranjo, residente de Medicina Interna, U de A. Agradezco la autorización para compartirla.

Guias Anticoagulación.