jueves, 27 de octubre de 2011

Crioglobulinemia

Excelente presentación por el Dr Daniel Jaramillo futuro fellow de Reumatología.
Crioglobulinemia

miércoles, 19 de octubre de 2011

Anticuerpos antinucleares- Resumen Kelley Rheumatology


Anticuerpos antinucleares
Se usan células Hep-2 (lineas de células epiteliales humanas derivadas de carcinoma laríngeo)
Positivo >1:160
Lectura se inicia con diluciones de 1:40
Valores >1:640 sugiere enfermedad autoinmune
<1:80 es poco sugestivo de enfermedad autoinmune, excepto  Les con títulos bajos o sanos con títulos altos
ANA 1:320 (3% de la población)
ANA 1:40 32% de la población
LES: Solicite Anti-DNAds, Anti-SM, Anti U1, snRNP, anti Ro, anti La
Esclerodermia, EMTC, polimiositis: anti-topoisomerasa 1, anticentromero, anti –U1 snRNP o anti tRNA sintetasa
Sjogren: antiRo, AntiLA
Anas positivos no LES: inducido por medicamentos (hidralazina, isoniazida, clorpromazina), infecciones crónicas, enfermedad hepática crónica, otras enfermedad autoinmunes, edad avanzada.
Tipos de patrones en ANAs
Homogéneo o difuso: sugestivo de LES o LES por medicamentos sin esta en títulos >1:640.
-AntidsDNA, histone, anti Mi-2, atiScl-70, antiTRNA sintetasas (Jo-1, PL-7, PL-12, EJ, OJ, KS, Mas)
Periférico o en anillo: en títulos altos es casi exclusivo de LES
            -AntidsDNA, histone
Moteado: menos especifico, se encuentra LES, ETC, esclerosis sistémica, AR, Sjogren y otros
            antiSm, antiRNP, antiRO, antiLA, Kinetocoro (centromero), p80-coilina, MA-I
Nucleolar: esclerosis sistémica. LES en <5%
            AntiKu, RNAP, RNP ribosomal, antiScl-70
Centromerico: CREST, Raynaud, esclerosis difusa, cirrosis biliar primaria, LES y AR
Citoplasmático: Miopatías inflamatorias, hepatopatías y LES
            Difuso: sugestivo de antiP ribosomal
            Moteado fino o difuso: anti Jo-1 o anti tARN sintetasa
            Moteado discreto: contra endosoma temprano y antilisosomas
            Granular: ati M2 contra complejo piruvato deshidrogenasa en CBP
ANAs en LES:
Se pueden clasificar en dos (anti cromatina y antígenos RNP)
Antígenos asociados a cromatinas
-AntiDNA: dsDNA: muy especifico de LES, ocasionalmente en AR, Sjogren y hepatitis autoinmune.
ssDNA: poca utilidad dx, esta en LES y otras entidades
40-70% de LES activo, especialmente en enfermedad renal, fluctúa con actividad y se asocia con hipocomplementemia. Cambios se correlacionan con riesgo de nefritis y inversamente proporcional con C3
Posiblemente contribuyan directamente a la enfermedad renal por la formación de complejos inmunes, fijación del complemento, reactividad cruzada con antígenos renales o toxicidad celular directa
Se pueden observar durante terapia con anti TNF. Puede reaccionar cruzado con otros antígenos tales como el receptor neuronal de NMDA o P-ribosomal en SNC
-Antihistona (nucleosoma): Contra componentes proteicos de los nucleosomas, comunes en lupus, asociado con antidsDNA. Se pueden ver en miositis, esclerosis sistémica, infecciones crónicas como EBV.
70-80% de los pacientes con LES y 95-100% de los pacientes con LES inducido por medicamentos. Bastante especifico de LES. Positivo en 30% de los pacientes con LES con antiDNA negativo
-otros autoantigenos asociados a cromatinas: Observados también en otras enfermedades reumáticas y no reumáticas con significado clínico incierto.
Acx contra p70 y p80 del Ku (subunidad de PK dependiente DNA implicada en repación), acs anti RNA polmerasa 2. Se ha asociado con Raynud, artralgia, engrosamiento de la piel y reflujo GE.
P70: Esclerosis-polimiositis sobreposición
P80 : Esclerosis y lupus
Anti-Ku: Descrito en el síndrome de sobreposición escleroderma/miositis en japoneses y en EMTC. Positivo 10-15% con LES.
Antiribonucleoproteínas
-AntiSM/anti U1RNP: Sm es especifico de LES, está en el 20-30% de los pacientes, gran significado si el antiDNA es negativo. Se asocia con enfermedad renal leve, síndrome cerebeloso orgánico y exacerbaciones de LES. Si se asocia al RNP parecer proteger de enfermedad renal
El U1-RNP es sugestivo de EMTC. Se encuentra en LES en 30-40% de los pacientes. Se asocia a miositis, fenómeno de Raynaud, hipomotilidad esofágica, leucopenia, artralgia o artritis, esclerodactilia y EPID. Títulos bajos: esclerosis sistémica, Sjogren, AR.
Partículas de RNP están involucradas en el splicing del RNA pre-mensajero. Incluyen  U1, 2, 4/6, 5, 7, 11 Y 12 que consiste de RNA nuclear pequeño rico en uridina y un set de polipéptidos incluyendo un core de polipéptidos SM (B/B`, D1, D2, D3, E, F, G)
Acs antiSM son contra este core de SM.
-AntiRo/AntiLA:
Son partículas RNP parte de complejos macromoleculares que procesan transcriptos de polimerasa sde RNA III.
Ro en títulos altos en 60-80% del Sjogren primario, 10-15% de Sjogren por AR.
 25-40% de los LES especialmente el cutáneo subagudo, chillblain lupus, fotosensibilidad, síntomas secos, neonatal con bloqueo cardiaco, síntomas secos, factor reumatoide, asociado a deficiencia de C4, enfermedad pulmonar, linfopenia, trombocitopenia y fibroelastosis cardiaca.
50% antiRO tienen antiLA. Raro tener anti LA sin anti RO.
Anti Ro52kd sin antiRo 60kd se correlaciona con Sjogren, ambos o antiRo60kd es con lupus
AntiLA 50% de los sjogren, 10-15% con LES, LES de inicio tardío y raro en otras enfermedades del tejido conectivo. Positivo en algunos con CBP y hepatitis autoinmne.
Quienes: LES en embarazo, fotosensibilidad inexplicable, LES con ANAS negativos y sospecha de Sjogren
-Anti-P ribosomal: AntiP. Objetivo proteínas P0, P1, P2 de la subunidad ribosomal 60S
Altamente especifico de Les, 10-20% de los pacientes. Relacionado con psicosis y depresión, ocasionalmente con nefritis, compromiso hepático y actividad de la enfermedad.
ANAS en esclerosis sistémica:
Típicamente son contra antígenos nucleolares. La mayoria moteados, son positivos en el 97% de los pacientes. El suero usualmente contiene autoanticuerpos monoespecíficos contra el kinetocoro, topoisomera I o polimerasas de RNA.
Positivos en el 60-90% de los pacientes
-Anticentromero: Acs contras al menos 4 antigenos del centromero (CENP-A, B, C y D9
>10%, mas especifico de las esclerosis forma limitada o CREST(57%). Se encuentran en Raynaud, LES, AR, Sjogren y cirrosis biliar primaria. Otras asociaciones con compromiso en piel limitado, telangiectasias, enfermedad vascular o pulmonar y aumento en el riesgo de malignidad
-Anti-topoisomerasa 1 (Scl-70): Contra la región catalítica de la DNA helicasa topoisomerasa 1.  22-30% de esclerosis sistémica con compromiso de piel proximal, , asociado a fibrosis pulmonar y con compromiso cardiaco y renal, enfermedad de larga duración, cáncer, cicatrices digitales

-AntiARN polimerasas: 20% de los pacientes con forma difusa de la enfermedad, I y III son mas específicos y pueden ser útiles en el dx o predicción de crisis renal
RNAp III predice esclerosis sitemica cutánea difusa con puntaje de piel elevado.


-AntiPM-Scl: Contra los componentes PM-Scl100 y PM-Scl.75 del exosoma (complejo que regula el RNA ribosomal). 3% de los pacientes con escleroderma. Esta asociado a sindrome esclero-dermatomiositis.  Alta incidencia de compromiso muscular, tendinoso y renal., Se asocia con artritis y comproiso en piel en dermatomiositis, calcinosis, manos de mecánico y eczema.

Otros:
-AntiTh ribonucleoproteina nuclear: Se encuentra en 4-16% de los pacientes con la forma localizada de la enfermedad. A veces se asocia a hipotiroidismo. Puede predecir HTYP, enfermedad cutánea liitada, dedos puffy, compromiso en interstino delgado, disminucionen artralgias y artritis

-Antifibrilarina: 6-8% de los pacientes, asociado con forma difusa con compromiso pulmonar, muscular y cardíaco. Contra U3 RNP pequeño

Antitopoisomera 2: HTP y escleroderma localizado

-Anti fosfoproteína nucelar B23: HTP y anticpueros antifibrilarina
-AntiRNAP II trasncription  activator Sp1: Fenomeno de Raynaud y enfermedad indiferenciada
-Anti NOR90

ANAS en miopatía inflamatoria:
Positivos en el 40-80% de los pacientes
Especificos
-Anti-tARN sintetasa: dirigido contra la aminoacil tARN sintetasa, se asocia con el sindrome antisintetasa miositis (dermato o polimiositis): (EPID, artritis y fenómeno de Raynaud, manos de mecánico, líneas hipequeratoticas, esclerodactilia, Telangiectasia facial, calcinosis y sicca, con un pobre pronostico) AntiKS: relacionado con EPID y artritis inflamtoria o con EITC mas que con miositis
-AntiJo1: se encuentra en el 20-30% de las polimiositis y en 10% de DM. Asociado con EPID
-AntiMi-2: 13-21% con DM y manifestaciones dermatológicas (shawl y V)

Sobreposición:
-AntiSRP (anti partículas de reconocimiento) 7-9% de los casos usualmente es miositis grave, compromiso cardiaco.
-Anti-snRNP: EMTC o Les con miositis, miositis-escleroderma y cx indiferenciasdas. U2 snRNP: miosis y esclerodactilia, a veces con LES y sin EPID.
-AntiPM-Scl: 10% de los pacientes con PM-escleroderma y con artritis, lesiones en piel de DM; calcinosis, manos de mecánico y eczema

ANAS en Sjogren
40-96%
AntiRO: 40-95%, asociados con manifestaciones extra-glandulares
antiLA 87% asociados con manifestaciones  extraglandulares y asociación con Anti Ro y factor reumatoide
Acs anti alfa fodrina: 64-67%. Poco comunes en otras enfermedades del tejido conectivo. Asociaciones preliminares con  manifestaciones extraglandulares
Acs beta fodrina: 70% sin asociaciones clínicas

ANAS en EMTC y sobreposición
Universales en estas enfermedades
EMTC requiere antiRNP ANA usualmente >1:1000 y frecuentemente >1:10000. Muchos se desarrollan en una enfermedad especifica

Otras enfermedades
Fenomeno de Raynud 19-30% . riesgo de enfermedad autoinmune
Artritis juvenil: predice desarrollo de uveítis
APS: predice LES
Otras: vasculiides, sarcoidosis, esclerosis múltiples, EII, infecciones
Enfermedades no autoinmunes:  antígeno DFS70: (dense fine speckles 70, lens epithelium derived
ANAs
Sentido estricto son acs contra ag específicos nucleares (DNA o snRNP)
Uso de FANA ha aumentado el espectro a antígenos nucleolares y citoplasmáticos
Enfermedades con ANAS positivos
1. Enfermedades en los los ANAS con utiles para el Dx
Lupus                                                             99-100%
Esclerosis sistemica                                        97%
Polimiositis/dermatomiositis                           40-80%
Sjogren                                                                       48-96
2. Enfermedades para los que se requiere ANA en el dx:
Lupus inducido por fármacos                        100%
EMTC                                                            100%
Hepatitis autoinmune                                     100%
3. Enfermedades para las cuales son útiles para el pronostico
Artritis reumatoide juvenil                              20-50%
Sindrome antifosfolipido                               40-50%
Fenomeno de Raynaud                                              20-60%
4. Enfermedades sin utilidad en el uso de ANAS
Lupus eritematoso discoide                            5-25%
Fibromialgia                                                   15-25%
Artritis reumatoide                                         30-50%
Familiares de pacientes con colagenosis                    5-2%
Esclerosis multiple                                         25%
Purpura trombocitopenica idiopática              10-30%
Enf tiroidea                                                    30-50%
Implantes de silicona                                      15-25%
Enfermedad infecciosasas                              variable
Malignidad                                                     Variable
5. Individuos sanos:
≥1:40               20-30%
≥1:80               10-12%
≥1:160             5%
≥1:320             3%

Historia:
1948: Células LE. Fagocitos con células anucleadas fagocitas, secundaria  apoptosis induca por acs contra deoxiribonucleoproteina
1957: IFI permito desarrollo de FANA

Metodos de detección:
-Inmunofluorescencia:
1. Sustrato celular: usualmente células Hep2 (previamente tejido murido)
2. Suero a evaluar en varias diluciones
3. FITC-antiIgG
4. Evaluación por microscopia de luz
Reportes: titulo y patrón.
Positivo 1:40
Practivas técnicas:
1. Suero a 4 C por 72 horas o a -20c
2. Celulas Hep2 fjas con acetonas
3. Usar FITC
4. Uso de suero referente de la OMC o CDC
-ELISA
1. Suero del paciente
2. Platos cubiertos con el antígeno purificado
3. Acs antiIg humana con enzima
4. Sustrato enzimático con color
Test anticuerpos antiDNA
Problemas: DNA se desnaturaliza y pierde la ds.
1. Radioinmunoensayo de Farr: (gold standard)
Unión de acs a DNAds radiomarcado. Los complejos dsDNA-Abs se precipitan con sulfato de amonio y permiten cuantifiacion del complejo.
2. Test de Crithidia:
Hemoflagelado Crithidia luciliae (sustrado de dsDNA) usado en IFI
Contiene un kinetoplasto rico en dsDNA sin RNA o proteínas nucleares contaminantes
3. ELISA

Otros test especializados:
Inmunodifusión, contrainmunoelectroforesis, inmunoprecipitaciòn, inmunoblot, ensayos de inhibión enzimática.

martes, 11 de octubre de 2011

Purpura trombocitopenica trombotica

En el adjunto pueden encontrar una charla realizada por un compañero de residencia de la Universidad de Caldas. La actividad se desarrolló en la rotación de Reumatología de la U de A, conocida por su alta exigencia academica.  No sobra decir que fue una conferencia excelente, completa y calificada con elogios por los docentes.
Esta presentación resume un tema poco conocido por muchos, pero con una alta mortalidad sino se sospecha y sino se trata a tiempo.
Espero que la disfruten.
Gracias al Dr Daniel, por compartirla con todos nosotros.

PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA