martes, 24 de mayo de 2011

Anemia hemolitica

Anemia hemolítica:

Definición: Disminución en la vida media de un eritrocito. Según uptodate 19.1 <100 días

Proceso pato-fisiológico esencial: Aumento en intercambio eritrocitario

Clasificación de las anemias hemolíticas:

Hereditarias:

Intracorpusculares:

- Hemoglobinopatías:

o Alfa y beta talasemia

o anemia falciforme

o Hemoglobina C y S

- Enzimopatìas: d

o Deficiencia de G6PD

o Deficiencia de piruvato kinasa

o Deficiencia vía Embden-Meyerhoff

- Defectos citoesqueleto/membra:

o esferocitosis hereditaria

o elaptocitosis hereditaria

o Acantocitosis

Extracorpusculares

- Sindrome hemolítico urémico

Adquiridas

Intracorpusculares:

- Hemoglobinuria paroxística nocturna (CD55-CD59). Única anemia intracorpusculares no hereditaria

Extracorpusculares

- Destrucción mecánica (microangiopática):

o PTT/SHU

o CID

o pre-eclampsia/eclampsia

o HTA maligna

o crisis renal escleroderma

o Válvulas protesicas

- Agentes tóxicos

- Fármacos

- Infecciosa: malaria, babesia, Bartonella bacilliformis, septicemia por C perfringes

- Autoinmune: Anticuerpos calientes (IgG), anticuerpos frios (IgM)

o Idiopática

o Desorden linfoproliferativo

o LES

o Infecciones: en IgM por EBV, M pneumoniae o VIH

o Fármacos: penicilina, ampicilina, meticilina, carbenicilina, cefalotina, cefaloridina, quinidina, fenatecina, HCTZ, rifampicina, sulfonamidas, isoniazida, quinina, insulina, tetraciclina, melfalan, acetaminofen, hidralazina, probenecid, clorpromazine, streptomicina, flouracilo, sulindac, alfa-metil dopa, acido mefenamico, l dopa, procainamida, ibuprofeno, diclofenaco, IFN alfa

Signos:

Ictericia, coluria. Antecedentes de colelitiasis. Dolor lumbar

Algunos casos: esplenomegalia

Aumento en bilirrubina indirecta, DHL, AST, reticulocitosis

Disminución en haptoglobina

Aumento en urobilinogeno

Intravascularhemoglobinuria, hemosiderinuria, bili normal o ligeramente elevados

Test clásico diagnostico: estudio sobrevida del eritrocito con 51Cr.

Perlas clínicas:

Diferenciación intravascular de extravascular esta dada porque en la segunda hay esplenomegalia.

Sangrar para:

Hemoleucograma

Recuento de reticulocitos

Extendido de sangre

DHL

BT

BD

Haptoglobina

Presentaciones atípicas

Hemolisis sin reticulocitosis

Hemolisis si anemia

miércoles, 18 de mayo de 2011

Guias Colestasis 2009 EASL

Presentación del Dr Juan David Ramirez.

domingo, 15 de mayo de 2011

HTA en el anciano


Charla en Coopintar por el Dr Carlos Atencia. Ciclo de HTA.

HTA de origen endocrino

La HTA es una enfermedad común. El 50% de los alemanes son hipertensos y la HTA resistente es potencialmente curable dependiendo de la causa subyacente.
El adjunto es de mi autoria para una presentación en las afamadas Charlas Coopintar del HUSVP los viernes por la tarde.

lunes, 9 de mayo de 2011

domingo, 8 de mayo de 2011

Dropbox

Buenas a todos. Encontro una aplicación util para usar. Ensayenla y me cuentan que opininan. Aca pueden subir sus articulos y acceder a ellos desde cualquier computador o celular

lunes, 2 de mayo de 2011

Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, Iliofemoral Deep Vein Thrombosis, and Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension A Scienti

Traducción no oficial de las recomedaciones par TEP, TVP, CTEPH.


http://www.mediafire.com/?k9aglgh6jb8i164


Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, Iliofemoral Deep Vein Thrombosis, and Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension

A Scientific Statement From the American Heart Association

Circulation 2011

Recomendaciones fibrinólisis en TEP agudo

1. La fibrinólisis es razonable para pacientes con TEP agudo y riesgo aceptable de sangrado. (Clase IIA, nivel B)

2. Puede considerarse fibrinólisis en pacientes con TEP subagudo en quienes se juzgue que tengan evidencia clínica de pronostico adverso (inestabilidad hemodinámica nueva, insuficiencia respiratoria en deterioro, disfunción del VD severa o necrosis miocárdica mayor) y un riesgo bajo de sangrado. (Clase IIb; Nivel C).

3. No se recomienda fibrinólisis para pacientes con TEP de bajo riesgo (Clase III; Nivel de evidencia B) o TEP submasivo con disfunción menor del VD, necrosis miocárdica menor y no deterioro clínico. (Clase III; Nivel de evidencia B)

4. No se recomienda fibrinólisis por paro cardiaco indiferenciado. (Clase III; Nivel de evidencia B)

Recomendaciones para embolectomía y fragmentación por catéter.

1. Dependiendo de la experiencia local, la embolectomía y fragmentación por catéter o la embolectomía quirúrgica son razonables para pacientes con TEP masivo y contraindicaciones para la fibrinólisis. (Clase IIa; Nivel de evidencia C).

2. La embolectomía y fragmentación por catéter o la embolectomía quirúrgica es razonable para pacientes con TEP masivo que permanecen inestables luego de recibir fibrinólisis. (Clase IIa; Nivel de evidencia C).

3. Para pacientes con TEP masivo que no pueda recibir fibrinólisis o que permanezcan inestables después de la fibrinólisis, es razonable considerar referencia a una institución con experiencia en embolectomía por catéter o quirúrgica, si estos no son disponibles en el hospital de remisión y se puede realizar una remisión segura. (Clase IIa; Nivel de evidencia C).

4. Se puede considerar embolectomía por catéter o la embolectomía quirúrgica para pacientes con TEP submasivo en quienes se juzgue que tienen evidencia clínica de pronostico adverso (inestabilidad hemodinámica nueva, insuficiencia respiratoria en deterioro, disfunción del VD severa o necrosis miocárdica mayor (Clase IIa; Nivel de evidencia C).

5. No se recomienda embolectomía por catéter o la embolectomía quirúrgica para pacientes con TEP de bajo riesgo) o TEP submasivo con disfunción menor del VD, necrosis miocárdica menor y no deterioro clínico. ((Clase IIa; Nivel de evidencia C).

Recomendaciones sobre filtros de vena cava inferior (ICV) en TEP agudo.

1. Pacientes adultos con cualquier TEP confirmado (o TVP proximal) con contraindicaciones para ser anticoagulados o sangrado activo deben recibir un filtro de IVC. (Clase I; Nivel de evidencia C).

2. La anticoagulación se debe reiniciar en pacientes con filtro de IVC una vez que las contraindicaciones para anticoagular o el sangrado activo se hayan resuelto. (Clase I; Nivel de evidencia B)

3. Los pacientes que reciban filtro de IVC removibles deben ser evaluados periódicamente para su retiro dentro de la ventana especifica de tiempo de retiro de dicho filtro. (Clase I; Nivel de evidencia C).

4. Es razonable implantar un filtro de IVC para pacientes con TEP recurrente a pesar de anticoagulación terapéutica. (Clase IIa; Nivel de evidencia C).

5. Para pacientes con TEP o TVP que requieran un filtro permanente de IVC (ej. Aquellos con contraindicaciones de por vida para anticoagulación), es razonable seleccionar una dispositivo tipo filtro permanente de IVC. (Clase IIa; Nivel de evidencia C).

6. Es razonable seleccionar una dispositivo tipo filtro removible de IVC para pacientes con TEP o TVP que requieran este por un tiempo limitado (ej. Aquellos con contraindicaciones temporales para anticoagulación).(Clase IIa; Nivel de evidencia C).

7. Se debe considerar la inserción de un filtro de IVC para pacientes con TEP agudo y muy pobre reserva cardiopulmonar, incluyendo aquellos con TEP masivo. (Clase IIb; Nivel de evidencia C).

8. El filtro de IVC no debe ser de uso rutinario como coadyuvante a la anticoagulación y la fibrinólisis sistémica en el tratamiento del TEP agudo. (Clase III; nivel de evidencia C)

Recomendaciones sobre FOP en TEP

1. Puede considerarse, para estratificación de riesgo, tamización para FOP en pacientes con TEP masivo o submasivo, mediante ecocardiografía con salino agitado o doppler tras craneal. (Clase IIb; Nivel de evidencia C).

2. Puede considerarse embolectomía quirúrgica en pacientes con cualquier tipo de TEP en quienes se encuentre embolia paradójica inminente (trombo atrapado dentro del FOP). (Clase IIb; Nivel de evidencia C).

Recomendaciones sobre anticoagulación inicial en pacientes con TVP iliofemoral

1. En ausencia de trombocitopenia inducida por heparina (sospechada o probada), los pacientes con TVPIF deben recibir anticoagulación terapéutica con HNF intravenosa (Clase I; nivel de evidencia A), HNF subcutánea, (Clase I; nivel de evidencia B), una HBPM (Clase I; nivel de evidencia A) o fondaparinux (Clase I; nivel de evidencia A)

2. Paciente con TVPIF que tengan sospecha o prueba de trombocitopenia inducida por heparina debe recibir un inhibidor directo de la trombina. (Clase I; nivel de evidencia B)

Recomendaciones para anticoagulación a largo plazo en pacientes con TVP IF

1. Pacientes adultos con TVP IF quienes reciben warfarina oral como primera línea de anticoagulación a largo plazo, la deben recibir sobrepuesta con una terapia anticoagulante parenteral inicial por un mínimo de 5 días y hasta que el INR sea mayor de 2 por al menos 24 horas y luego dirigido a un INR de 2 a 3. (Clase I; Nivel de evidencia A).

2. Los pacientes con un primer episodio de TVP IF relacionada con un factor de riesgo reversible deben parar la anticoagulación luego de 3 meses. (Clase I; Nivel de evidencia A).

3. Pacientes con TVP IF recurrente o no provocada deben recibir por lo menos 6 meses de anticoagulación y deben ser considerados para anticoagulación indefinida con una re-evaluación periódica del riesgo/beneficio de continuar la anticoagulación. (Clase I; Nivel de evidencia A).

4. Los pacientes con cáncer y TVP IF debe recibir monoterapia con HBPM por al menos 3-a 6 meses o tanto como este presente el cáncer o su tratamiento (ej. Quimioterapia). (Clase I; Nivel de evidencia A).

5. En niños con TVP, es razonable usar monoterapia con HBPM(Clase IIb; Nivel de evidencia C).

Recomendaciones sobre el uso de terapia compresiva.

1. Los pacientes con TVP IF debe llevar medias de compresión elástica de 30–a 40–mm Hg a la altura de la rodilla durante todos los días por 2 años (Clase I; Nivel de evidencia B).

2. En pacientes con TVP IF previa y síndrome postrombotico crónico, es razonable el uso diario de medias de compresión elástica de 30 a 40–mm Hg a la altura de la rodilla (Clase IIa; Nivel de evidencia C).

3. En pacientes con TVP IF previa y edema severo puede considerar el uso de compresión neumática intermitente seguida por el uso diario de medias de compresión elástica de 30–a 40–mm Hg a la altura de la rodilla (Clase IIb; Nivel de evidencia B).

Recomendaciones para el uso de filtros de IVC en pacientes con TVP IF

1. Pacientes adultos con cualquier TVP proximal (o TEP agudo) y con contraindicaciones a la anticoagulación o sangrado activo deben recibir un filtro IVC (Clase I;nivel de evidencia B)

2. Se debe reiniciar anticoagulación en pacientes con un filtro de IVC una vez que las contraindicaciones para anticoagulación o el sangrado activo están resueltos (Clase I; nivel de evidencia B).

3. Los pacientes con un filtro de IVC removible debe ser evaluados periódicamente para el retiro del filtro dentro de la ventana especifica de retiro del dispositivo usado. (Clase I; nivel de evidencia C).

4. Es razonable insertar un filtro de IVC en pacientes con TEP recurrente a pesar de anticoagulación terapéutica. (Clase IIa; nivel de evidencia C).

5. Es razonable insertar un filtro de IVC permanente no removible en los pacientes con TVP IF que probablemente requieran filtro permanente de IVC (ej, contraindicaciones a largo plazo para anticoagulación) (Clase IIa; nivel de evidencia C).

6. Es razonable insertar un filtro de IVC removible en los pacientes con TVP IF con una indicación de tiempo limitado para el filtro IVC (ej. contraindicaciones a corto plazo para anticoagulación) (Clase IIa; nivel de evidencia C).

7. Es razonable implantar un filtro de IVC en pacientes con TVP recurrente (sin TEP) a pesar de anticoagulación terapéutica, (Clase IIb; nivel de evidencia C).

8. No se debe usar de rutina un filtro de IVC en el tratamiento de la TVP iliofemoral. (Clase III; nivel de evidencia B).

Recomendaciones para trombolisis endovascular y trombectomía venosa quirúrgica

CDT: Catheter directed thrombolysis PCDT:pharmacomecanical directed thombolysis

1. Se debe realizar CDT o PCDT a pacientes con TVP iliofemoral asociada a compromiso circulatorio que amenace la extremidad (ej. Flegmasia cerúlea dolens. ) (Clase I; nivel de evidencia C).

2. Se debe considerar remitir a un centro con experiencia los pacientes con TVP iliofemoral e indicaciones de trombolisis endovascular que estén en sitios que carezcan de trombolisis endovascular (Clase I; nivel de evidencia C).

3. Es razonable realizar CDT o PCDT para pacientes con TVP iliofemoral asociada a extensión rápida del trombo a pesar de anticoagulación (Clase IIa; Nivel de evidencia C) y/o deterioro sintomático de la TVP ileofemoral a pesar da la anticoagulación. (Clase IIa; Nivel de Evidencia B).

4. Es razonable realizar CDT o PCDT como primera línea de tratamiento en pacientes con TVP ileofemoral aguda para prevenir el síndrome pos-trombotico en pacientes seleccionados con bajo riesgo de complicaciones hemorrágicas (Clase IIa; nivel de evidencia B).

5. Se puede considerar la trombectomía venosa quirúrgica por cirujanos experimentados en pacientes con TVP ileofemoral. (Clase IIb; nivel o evidencia B).

6. No debe administrarse rutinariamente trombolisis sistémica a pacientes con TVP ileofemoral. (Class III; Level of Evidence A).

7. La CDT o PCDT no debe ser administrada a la mayoría de pacientes con síntomas de TVP crónicos (>21 días) o a pacientes con alto riesgo de complicaciones hemorrágicas. (Class III; Level of Evidence B).

Recomendaciones para angioplastia percutánea transluminal venosa y stent.

1. Es razonable la implantación de un stent en la vea iliaca para tratar lesiones obstructivas luego de CDT, PCDT o trombectomía venosa quirúrgica. (Clase IIa; Nivel de evidencia C).

2. Es razonable ensayar una angioplastia percutánea transluminal sin stent para lesiones obstructivas de la vena femoral común. (Clase IIa; Nivel de evidencia C).

3. Es razonable la implantación de stent en la vena iliaca para reducir el síndrome post-trombotico y curar la ulcera venosa en un paciente con síndrome postrombotico avanzado. (Clase IIa; Nivel de evidencia C).

4. Luego de la implantación del stent, es razonable usar anticoagulación terapéutica a dosis, monitoreo y duración igual a la TVP iliofemoral sin stent. (Clase IIa; Nivel de evidencia C).

5. Debe considerarse el uso de terapia antiplaquetaria con anticoagulación concomitante, luego de la implantación del stent en pacientes con riesgo percibido elevado de re-trombosis (Clase IIa; Nivel de evidencia C).

Recomendaciones para la evaluación diagnostica de la hipertensión pulmonar tromboembolica crónica ( CTEPH)

1. Los pacientes que se presentan con disnea no explicada, intolerancia al ejercicio, o evidencia clínica de falla cardíaca derecha, con o sin historia previa de trombo embolia venosa, deben ser evaluados para CTEPH (Clase I ;Nivel de evidencia C).

2. Es razonable evaluar ecocardiograficamente los pacientes 6 semanas después del TEP agudo para tamizar para hipertensión pulmonar persistente que puede ser predictor del desarrollo de CTEPH (Clase IIa; Nivel de evidencia C).

Recomendaciones para terapia medica y endarterectomía pulmonar en pacientes con CTEPH

1. Los pacientes con CTEPH documentada objetivamente deben ser evaluados prontamente para endarterctomia pulmonar, incluso si los síntomas son leves. (Clase I; Nivel de evidencia B).

2. Los pacientes con CTEPH documentada objetivamente deben recibir anticoagulación terapéutica indefinida en ausencia de contraindicaciones. (Clase I; Nivel de evidencia C).

3. Puede considerarse terapia medica específica para la HTP Grupo 1 para pacientes con CTEPH que no sean candidatos quirúrgicos (por comorbilidades o por decisión del paciente) o que tengan HTP residual en el post-operatorio y nos disponibles para repetir endarterectomía pulmonar en un centro experimentado. (Clase IIb; Nivel de evidencia B).

4. La terapia médica específica para la HTP Grupo 1 no debe ser usada como remplazo de la endarterectomía pulmonar o retrasar la endarterectomía pulmonar en pacientes con CTEPH probada que sean o puedan ser candidatos quirúrgicos en un centro experimentado. (Clase III; Nivel